Katarzyna Pinkosz: Pani Profesor, otyłość jako choroba pierwotna stanowi podłoże dla ponad 200 powikłań zdrowotnych, w tym cu krzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, chorób stawów, nowotworów. Jako choroba przewlekła nie ustępuje samoistnie i ma tendencje do nawrotów. Jak zaplanować program kompleksowej terapii pacjenta?
Prof. Alina Kuryłowicz, Poradnia Leczenia Otyłości w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Profesora Witolda Orłowskiego w Warszawie: Powinniśmy leczyć pacjentów w zespołach terapeutycznych, w których skład wchodzi lekarz, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, psychodietetyk, czasem chirurg bariatra. Chodzi o holistyczne spojrzenie na pacjenta. Powinien on regularnie spotykać się z profesjonalistą, który pomoże mu w tej drodze leczenia choroby otyłościowej. Możemy przepisać leki i powiedzieć „widzimy się za pół roku”, ale wiemy, że w tym czasie pacjent może napotkać wiele różnych trudności. Jeśli będzie mógł na bieżąco przedyskutować pewne rzeczy ze specjalistą, będzie mu łatwiej, a leczenie będzie skuteczniejsze.
Co zmieniło się w ostatnim czasie dla osób z chorobą otyłościową?
Pojawiły się nowe leki: analogi GLP-1, a niedawno podwójny agonista GLP-1 i GIP, czyli tirzepatyd. To absolutny przełom w leczeniu choroby otyłościowej – zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Dla lekarzy, gdyż mamy w końcu skuteczne leczenie: nie tylko redukcję masy ciała, ale też poprawę jakości życia pacjentów, gdyż dochodzi do remisji powikłań związanych z otyłością. Natomiast dla pacjenta mamy realną pomoc – leki, które pomagają zmienić nawyki żywieniowe.
Efekty stosowania leczenia widać z tygodnia na tydzień, dzięki czemu pacjent ma motywację do zmiany. A motywacja jest najważniejsza do walki o zdrowe życie. Musimy jednak pamiętać, że leki to część leczenia. Jeśli zawiedzie podstawa, czyli modyfikacja stylu życia oparta na mądrym odżywianiu, aktywności fizycznej, to nawet najlepszy lek, najlepsza operacja nie od niosą zakładanego efektu. Leki pozwalają uwolnić pacjentów od myślenia o jedzeniu, uzyskać kontrolę nad apetytem i ocenić, co jest dla nich dobre.
Choć jest coraz większa świadomość, że otyłość jest chorobą, to jednak wciąż jeszcze w powszechnym mniemaniu ma wystarczyć zmiana trybu życia, więcej aktywności fizycznej i dieta...
Wielu pacjentów trafiających do poradni leczenia otyłości próbowało wielokrotnie samemu zredukować masę ciała. Byli na wielu dietach, postach, co przynosiło wy łącznie krótkoterminowe rezultaty. Choroba otyłościowa nie znosi rozwiązań czasowych i krótkodystansowych. Potrzebna jest duża determinacja lub wsparcie w postaci leku. Nawet u najbardziej zdeterminowanych pacjentów lek często też jest potrzebny. Mamy leki, które pozwalają osiągnąć bardzo dużo – np. tirzepatyd pomaga zredukować masę ciała nawet o 20 proc., czyli tyle, ile niejedna operacja. U chorych bez cukrzycy jesteśmy w stanie uzyskać redukcję masy ciała od 18 do 23 kg w ciągu roku leczenia. Utrata masy ciała nie może jednak być zbyt gwałtowna, żeby nie naruszyć cennych zasobów tkanki mięśniowej.
Jeśli spadek masy ciała jest zbyt szybki, to tracimy tkankę mięśniową, która chroni pacjenta przed nawrotem choroby otyłościowej. Aby nie utracić efektu leczenia, trzeba dbać o spokojne tempo redukcji masy ciała i nie zaniedbać dwóch pozostałych elementów terapii, jakimi jest mądre odżywianie uwzględniające odpowiednią ilość białka oraz regularna aktywność fizyczna z ćwiczeniami pozwalającymi zachować masę mięśniową. Leków nie można odstawiać z dnia na dzień, bo spowoduje to wzrost masy ciała.
W leczeniu otyłości są stosowane leki inkretynowe (liraglutyd i semaglutyd), od niedawna mamy też podwójny analog. Co wiemy o nowym leku?
W tym leku wykorzystujemy dodatkowy mechanizm działania, który ma duży potencjał w leczeniu choroby otyłościowej i związanych z nią powikłań. Lek ten działa analogicznie do cząsteczki GIP, która jest nazywana hormonem sytości. Ma on nieco inne właściwości od GLP-1, który znamy już z liraglutydu i semaglutydu. GIP działa na tkankę tłuszczową, pozwala poprawić jej funkcjonowanie. A często nazywamy otyłość chorobą dysfunkcyjnej tkanki tłuszczowej.
W przypadku semaglutydu wiemy o działaniu kardioprotekcyjnym, czy tirzepatyd również ma stwierdzone dodatkowe działania?
W przypadku tirzepatydu nie ma jeszcze wyników dużego badania dotyczącego sercowo-naczyniowych punktów końcowych u osób z chorobą otyłościową. Mamy pierwsze wyniki badania u chorych z cukrzycą: lek ten był porównywany do dulaglutydu. Te same korzyści dla osób z cukrzycą typu 2 udowodniono dla jednego i drugiego le ku, czyli również wykazano zmniejszenie ryzyka zgonów sercowo-naczyniowych oraz udarów i zawałów. Na tego typu badania u chorych z otyłością bez cukrzycy jeszcze czekamy. Mamy natomiast badania, z których wynika, że tirezpatyd zmniejsza ryzyko zaostrzenia niewydolności serca. Ja zawsze zachęcam lekarzy, by badali pacjenta z chorobą otyłościową pod kątem występujących powikłań. Dzięki temu zyskują dużo narzędzi do monitorowania skuteczności leczenia, ponieważ nie mierzy się jej wyłącznie spadkiem masy ciała, ale również poprawą glikemii, stężenia cholesterolu, cofnięcia się zapalenia wątroby. Na co dzień widzimy dodatkowe pozytywne efekty wynikające z przyjmowania takich leków. Przekraczają one to, co jest związane z redukcją masy ciała.
Czy pacjent z chorobą otyłościową ma szansę skutecznie obniżyć masę ciała tylko dzięki diecie i aktywności fizycznej?
U pojedynczych osób jest to możliwe. To osoby bez wielu prób zmniejszenia masy ciała, które nie zniszczyły sobie regulacji ośrodków głodu, sytości, rezerw metabolicznych za pomocą różnych postów i diet. Jeśli taka osoba trafi do dobrego dietetyka i fizjoterapeuty, który poprowadzi cały proces leczenia otyłości wyłącznie zachowawczo, może odnieść sukces – pod warunkiem stałej zmiany nawyków, które się utrwalą. Natomiast u osób, które mają już powikłania choroby otyłościowej lub wielokrotnie próbowały redukcji masy ciała różnymi metodami, bardzo trudno uzyskać redukcję masy ciała wyłącznie przez zmianę stylu życia. Organizm się uczy, zbiera doświadcze nie z każdej redukcji masy ciała i wyciąga wnioski. Przy następnej próbie redukcji masy ciała efekty nie są już takie spektakularne. Można powiedzieć, że organizm przechodzi w taki tryb przetrwalnikowy, byle interwencja się skończyła i można było dalej kumulować energię.
Jakie wyzwania związane z leczeniem choroby otyłościowej są zdaniem Pani Profesor priorytetowe do zaadresowania przed decydentów?
Leczenie otyłości jest ważne nie tylko dla pacjenta, ale też dla systemu ochrony zdrowia. To najlepsza metoda prewencji wielu chorób, które leczymy na co dzień – nadciśnienia, miażdżycy, stłuszczeniowej choroby wątroby, chorób zwyrodnieniowych stawów, ale również depresji czy niepłodności. Gdybyśmy potrafili zapobiegać rozwojowi choroby otyłościowej, dużo mniej byłoby pacjentów z różnymi powikłaniami. Problem systemowy polega na tym, że nie mamy ścieżki leczenia pacjenta z otyłością. Dzięki opiece koordynowanej mamy już takie ścieżki dla chorych z cukrzycą, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek, z chorobami płuc. Natomiast dla osób z otyłością takiej ścieżki nie ma, a bardzo jest ona potrzebna. Oczekują jej zarówno pacjenci, jak i lekarze (zwłaszcza rodzinni), którzy też nie wiedzą, jak realnie świadczyć pomoc, a nie działać doraźnie.
Wszystko to pokazuje, że leczenie powinno być przeprowadzone przez odpowiednio wykwalifikowanego pod kątem otyłości lekarza i cały zespół, który wspomoże leczenie.
Tak, powinien być taki zespół, bo pacjent nie może być pozostawiony sam. Źle się dzieje, jeśli pacjent zdobywa lek przez internet i podaje go w nieodpowiedni sposób, zaczynając często od najwyższych da wek. Wtedy ryzyko działań niepożądanych jest największe.
Czy można powiedzieć, że leki przeciw otyłości są jednym z największych przełomów XXI wieku?
Oczywiście. Są to leki zmieniające perspektywę ze strony lekarza i pacjenta. Najlepiej by było otyłości zapobiegać, natomiast jeśli do niej dochodzi, należy ją leczyć, aby nie odbierała życia naszym pacjentom.