Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: KOS-BAR –program dla chorych na otyłość leczonych chirurgicznie – to jeden z najlepiej funkcjonujących w Polsce programów opieki nad pacjentem. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że od czerwca będzie funkcjonował nie jako pilotaż, ale jako świadczenie gwarantowane. Dlaczego środowisko tak o to walczy i co faktycznie KOSBAR zmienił dla chorych?
Prof. Mariusz Wyleżoł, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Walczymy nie dla siebie, tylko dla chorych. Ten program pokazał, że wśród chorych na otyłość jest bardzo duże zainteresowanie chirurgicznym leczeniem otyłości; leczeniem o charakterze kompleksowym. Dzięki programowi pojawili się chorzy, którzy są do nas kierowani przez lekarzy z powodu powikłań otyłości, z informacją, że to jest szansa dla ich zdrowia i życia. Leczenie chirurgiczne otyłości przybrało normalny charakter; taki jak każda inna terapia w każdej innej chorobie. Dzięki programowi KOS-BAR leczenie otyłości zaczęło być czymś normalnym.
Najważniejsza w tym programie wy daje się kompleksowość: nie chodzi o samo wykonanie operacji, tylko o całość opieki nad pacjentem. Patrzymy na efekt leczenia?
Z punktu widzenia chorego kluczowe znaczenie ma organizacja opieki. Gdy zgłasza się do ośrodka leczącego otyłość w ramach programu KOS-BAR, zna perspektywę czasową; wie, jaki będzie zakres przygotowania, ile będzie ono trwało, kiedy operacja zostanie wykonana. Wie też, że po operacji nie będzie pozostawiony sam sobie, tylko przez rok – a my obecnie postulujemy, by było to dłużej – będziemy się nim opiekować. Wśród chorych, których leczymy w programie KOS-BAR, nie widziałem po operacji problemów związanych z niedoborami żywieniowymi czy witaminowymi – właśnie dlatego, że są poddawani regularnym kontrolom i ocenie. Dzięki temu leczenie jest bezpieczniejsze i zapewne efektywniejsze.
W tym programie patrzy się na dalekosiężny efekt, co może zapewnić tylko kompleksowa opieka, także po operacyjna, żeby nie został utracony efekt operacji?
Płatnik płaci nie za konkretne badanie, wizytę, operację, tylko za kompleksową opiekę, za pakiet usług, których celem jest przygotowanie do operacji, jej wykonanie i opieka przez rok nad pacjentem. Wczoraj konsultowałem kilku chorych, u których kończył się okres 12-miesięcznego monitorowania po operacji. Zawsze ostatnią wizy tę kończymy tym, że przekazujemy chorego do poradni chirurgicznej pod dalszą opiekę. Jednak gdy mówimy, że to koniec tego okresu, to proszę mi wierzyć – w oczach wszystkich chorych widzę wręcz przerażenie, co będzie dalej, kto będzie się nimi opiekował? Doświadczają ulgi, gdy mówię, że ustalimy termin wizyty kontrolnej.
Komfort, jaki daje chorym program KOS-BAR, jest olbrzymi. Nieznany naszemu systemowi opieki zdrowotnej.
Być może w niektórych ośrodkach leczących pacjentów z różnymi schorzeniami udało się zorganizować opiekę w znakomity sposób, ale my mówimy o rozwiązaniu systemowym. To nie jest tak, że w naszym ośrodku oferujemy pacjentowi coś wyjątkowego. Niezależnie od tego, czy chory przyjdzie do Warszawy, Krakowa, Gdańska, to dzięki temu, że KOS-BAR jest rozwiązaniem systemowym, otrzyma taką samą pomoc.
KOS-BAR to innowacja na skalę światową. Wspominał Pan, że pod czas wielu zagranicznych konferencji opowiadał Pan o programie, chwaląc się nim. Czy są zagraniczne podobne wzory?
Krajem, który wykazuje się wysoką kulturą organizacyjną w zakresie opieki zdrowotnej, jest niewątpliwie Holandia. W systemie holenderskim możemy znaleźć podobne rozwiązania, jednak unikatowość naszego programu polega na tym, że został on zapisany w akcie urzędowym, jakim jest rozporządzenie – to nadało mu bardzo wysoką rangę. To jest prawo, przepis, który pokazuje, że chorzy na otyłość w naszym systemie opieki zdrowotnej nie są sami, organizator opieki zdrowotnej nie pozostawia ich samym sobie. Kończy się program pilotażowy i nie wyobrażam sobie, żeby nie było jego kontynuacji.
Są pewne kwestie, które warto byłoby w tym programie zmienić, co zo stało zauważone podczas pilotażu?
Tak. Zależy nam na tym, by w ostatecznym kształcie programu zostało odwzorowanych wiele elementów z pilotażu, ale z pewnymi modyfikacjami. Po pierwsze – należałoby wydłużyć okres przygotowania do operacji. Przekonaliśmy się, że w przypadku części chorych 6 miesięcy to za mało. Wynika to z faktu, że bardzo często ośrodek zajmujący się chirurgicznym leczeniem otyłości jest pierwszym ośrodkiem medycznym, do którego zgłaszają się chorzy na otyłość po jakąkolwiek pomoc. Okazuje się, że otyłość już doprowadziła do rozwoju licznych powikłań, które wymaga ją diagnostyki, kontroli, leczenia – i dopiero potem możemy leczyć operacyjnie. To nie jest element programu KOS-BAR, ale od wielu lat zachęcamy kobiety do przed operacyjnej oceny ginekologicznej.
Zdaliśmy sobie sprawę, że panie chorujące na otyłość nie korzystają z regularnej pomocy ginekologicznej. Z jakich powodów – tego możemy się tylko domyślać.
U 1 proc. kobiet chorujących na otyłość zgłaszających się do leczenia w naszym ośrodku w ramach programu KOS-BAR stwierdziliśmy nowo twory złośliwe kobiecego narządu rodnego. Proszę sobie wyobrazić, jak gigantyczna jest to skala. Jeśli przenieślibyśmy to na całą populację 4,5 miliona kobiet chorujących na otyłość w Polsce, to może się okazać, że mamy w naszym kraju 45 tys. kobiet chorujących na nowotwór złośliwy narządu rodnego, a one nie mają takiej wiadomości.
Druga rzecz, którą należałoby zmienić w programie KOS-BAR, to aktualizacja wskazań do leczenia chirurgicznego zgodnie z obowiązującymi od kilku lat wytycznymi naukowymi opartymi na wynikach badań – polskich i międzynarodowych. Wskazaniem do operacji chirurgicznej jest BMI powyżej 35 lub BMI powyżej 30, jeśli wy stępują powikłania otyłości. Trzecia rzecz to wydłużenie opieki po operacyjnej, ponieważ okres po operacji wymaga nadzoru i jest kluczowy dla bezpieczeństwa pacjenta. Konieczne jest też uwzględnienie w programie KOS-BAR elementu korekcji nadmiaru powłok skórnych ze względu na to, że istotna redukcja masy ciała u części chorych prowadzi do duże go nadmiaru powłok. Powoduje to różne go rodzaju stany zapalne i inne problemy zdrowotne.
Czwarta kwestia to rehabilitacja przed- i pooperacyjna. Od początku uważaliśmy, że rehabilitacja jest kluczowym elementem przygotowania przed operacją i opieki po operacyjnej. Jednak rozporządzenie NFZ, które wprowadzało KOS-BAR, zaskoczyło nas intensywnością i skalą rehabilitacji. Rehabilitacja powinna być „szyta na miarę”, a nie dla każdego taka sama. Część chorych wymaga rehabilitacji w oparciu o ośrodek stacjonarny, część o ośrodek ambulatoryjny, jednak u niektórych osób doskonale sprawdzi się rehabilitacja w warunkach domowych, na podstawie odpowiedniego prze szkolenia i badania lekarskiego. Model rehabilitacji, który obowiązywał w rozporządzeniu, eliminował wielu chorych.
Jak ktoś ma przyjeżdżać 20 dni z rzędu na rehabilitację, jeśli mieszka kilkadziesiąt kilometrów od ośrodka? Personalizacja rehabilitacji pozwoli też na bardziej efektywne zarządzanie zasobami finansowymi w naszym systemie opieki zdrowotnej. I jeszcze jedna ważna rzecz: jeśli mówi my o rozwiązaniu nie o charakterze pilotażowym, tylko wprowadzamy je do koszyka świadczeń gwarantowanych, to powinno ono być pozaryczałtowe. To ważne, dlatego że chorzy na otyłość będą leczeni zawsze na szarym końcu. W obliczu kończącego się kontraktu, jeśli będzie wybór między chorym na otyłość a osobą z inną jednostką chorobową, to chory na otyłość zawsze przegra.
Dlatego, że chorzy na otyłość są „trudniejsi” do leczenia?
Nie. Dlatego że ta choroba wciąż jest lekceważona.
Przerzuca się pełną odpowiedzialność za rozwój choroby otyłościowej na samych chorych. To „ich wina”, „gdyby nie jedli, to by nie byli grubi”, „mogą poczekać, nic im się nie stanie”, itp. Program pilotażowy był finansowany poza ryczałtem, umożliwił to, że operacje u chorych na otyłość odbywały się własną ścieżką finansową.
Może pojawić się wątpliwość, czy nas na to stać. Powiem tak: nie tylko nas na to stać; my wręcz musimy iść w tym kierunku, ponieważ jeśli nie będziemy skutecznie leczyć chorych na otyłość, to będziemy finansowa li leczenie powikłań choroby otyłościowej, co będzie znacznie droższe. Wiemy, że jest ok. 200 powikłań otyłości. Będziemy więc finansowali leczenie cukrzycy, nadciśnienia, chorób kardiologicznych, ortopedycznych, onkologicznych – bo doskonale wiemy, że otyłość zwiększa częstość występowania nowotworów złośliwych i jest to wzrost co najmniej 40-procentowy. Czy nas na to stać? Gdy ktoś pyta, dlaczego operuję chorych na otyłość, to odpowiedź jest prosta: aby uratować im zdrowie i życie.