Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: W Polsce rośnie zachorowalność na większość nowotworów, jednak śmiertelność relatywnie spada. Jednym z niechlubnych wyjątków jest rak endometrium (trzonu macicy), w przypadku którego dane Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują rosnącą śmiertelność. Dlaczego tak się dzieje?
Prof. Anita Chudecka-Głaz, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej: W Polsce rośnie zachorowalność na prawie wszystkie nowotwory; w 2010 r. mieliśmy 140 tys. nowych zachorowań, a w 2023 r. – już ponad 190 tys. Umieralność z powodu nowotworów w 2010 r. wyniosła 92 tys.; w 2023 r. – 99 tys. Widać wyraźnie, że zachorowalność rośnie znacznie szybciej niż umieralność, co pokazuje, że leczenie jest skuteczne. W przypadku raka endometrium jest inaczej: w 2010 r. mieliśmy ok. 5,1 tys. zachorowań i ok. 1000 zgonów; chorowały głównie pacjentki między 60. a 64. rokiem życia, a umierały głównie po 70. roku życia. W 2023 r. mieliśmy już 6,5 tys. zachorowań i 1800 zgonów. Pik zachorowań dotyka jednak nieco starszych pacjentek, głównie w wieku 65-69 lat, zaś pik zgonów – kobiet w wieku 70-75 lat.
Próbowaliśmy odpowiedzieć na pytanie, czemu coraz więcej pacjentek umiera, mimo że mamy coraz lepszą diagnostykę i coraz lepsze terapie. Wymaga to bardziej szczegółowej analizy, wydaje się jednak, że jedną z przyczyn zwiększającej się umieralności – mimo coraz większych zdobyczy medycyny w zakresie diagnostyki i leczenia – jest otyłość, która nie tylko przyczynia się do powstania nowotworu, ale też sprzyja zwiększonej śmiertelności.
Pacjentka z otyłością jest pacjentką z wielochorobowością, dlatego może gorzej pod dawać się leczeniu, częściej ma powikłania częściej nie będzie mogła otrzymać leczenia ze względu na choroby współistniejące, które są przeciwwskazaniem do zastosowania maksymalnie skutecznych metod leczenia. Drugą przyczyną jest wzrost zachorowalności na bardziej agresywne podtypy histopatologiczne raka endometrium. Trzecią jest to, że chorują pacjentki starsze, które podobnie jak pacjentki z otyłością częściej mają wielochorobowość, co powoduje, że leczenie jest trudniejsze.
W 2023 r. pojawiły się zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka endometrium, w których m.in. wyodrębniono kilka typów raka endometrium. Czy lepsze zrozumienie tego nowotworu przełoży się na lepsze wyniki leczenia?
Na pewno tak. Nowoczesna diagnostyka i leczenie raka endometrium to ostatnie kil ka lat, nowe metody jeszcze nie zdążyły do końca „zadziałać”, aby ocenić ich skuteczność na podstawie wyników pochodzących z naszych własnych doświadczeń. Mamy za lecenia z 2023 r., ale one zostały już zaktualizowane w 2025 r. – było to konieczne ze względu na szybkość rozwoju diagnostyki i leczenia raka endometrium. Po prowadzeniu nowych terapii szereg zaleceń z 2023 r. stało się już nieaktualnych. Coraz szerzej jest stosowana diagnostyka molekularna, immunohistochemiczna, która stała się podstawą wdrożenia nowoczesnych metod leczenia.
Diagnostyka molekularna powinna być przeprowadzana jak najszybciej?
Im szybciej, tym lepiej. Na pewno diagnostyka musi być wykonana w momencie, gdy podejmujemy decyzję o wyborze leczenia, które jest uzależnione od wyników diagnostyki molekularnej. Ma ona znaczenie zarówno prognostyczne, jak i predykcyjne. W zdecydowanej większości przypadków rak endometrium jest rozpoznawany wcześnie. U ok. 80 proc. pacjentek możemy mówić o wyleczeniu. Problemem jest ok. 20 proc. pacjentek, u których już w momencie rozpoznania rak endometrium jest zaawansowany lub mimo wczesnego rozpoznania dochodzi do wznowy.
Wejście immunoterapii to był przełom w leczeniu tego nowotworu?
Ogromny, zwłaszcza dla pacjentek z zaawansowanym i nawrotowym rakiem endometrium. O ile rak endometrium leczy się dość dobrze, to w przypadku pierwotnie zaawansowanego raka oraz nawrotu to są bardzo trudne pacjentki do leczenia. Immunoterapia – dołączona do chemioterapii, a czasami stosowana w monoterapii – jest przeznaczona dla pacjentek z rakiem zaawansowanym albo nawrotowym. Obecnie proponujemy ją pacjentkom w 4. stopniu zaawansowania klinicznego, a w niektórych przypadkach także w 3. Drugim kryterium jest status molekularny – musimy wiedzieć, czy mechanizm naprawy DNA w zakresie nieprawidłowo sparowanych zasad działa prawidłowo. W zależności od tego dzielimy pacjentki na pacjentki dMMR (z zaburzonym mechanizmem naprawy nieprawidłowo sparowanych zasad) i pMMR (z dobrze funkcjonującym mechanizmem). Badania kliniczne pokazały, że obie te grupy uzysku ją korzyść w zakresie leczenia systemowego połączonego z immunoterapią. Najbardziej widoczne efekty zastosowania immunoterapii są u pacjentek z zaburzonym mechanizmem w zakresie naprawy nieprawidłowo sparowanych zasad (dMMR). Natomiast również pacjentki z grupy pMMR z takiego leczenia odnoszą znaczną korzyść.
Jak obecnie wyglądają możliwości zastosowania immunoterapii u pacjentek z pMMR, które stanowią zdecydowaną większość?
Obecnie dla grupy pacjentek z pMMR w przypadku nowo rozpoznanego zaawansowanego raka endometrium mamy dostęp do chemioterapii w połączeniu z pembrolizumabem albo do chemioterapii w po łączeniu z durwalumabem oraz olaparybem. W przypadku raka nawrotowego ma my możliwość zastosowania chemioterapii z pembrolizumabem albo z durwalumabem w połączeniu z olaparybem, ale tylko jeżeli nawrót wystąpił po 12 miesiącach.
A co z pacjentkami, które miały wznowę wcześniej, przed 12 miesiącem?
W przypadku nawrotowego raka endometrium u pacjentek pMMR program lekowy obejmuje obecnie pacjentki, które nie otrzymywały wcześniej chemioterapii lub mają nawrót choroby w okresie dłuższym niż 12 miesięcy. W przypadku pacjentek dMMR możemy zastosować dodatkowo leczenie polegające na stosowaniu chemioterapii z immunoterapią (dostarlimabem) u pacjentek, u których nawrót nastąpił wcześniej – po sześciu, a nie po 12 miesiącach.
W przypadku pacjentek z pMMR takiej możliwości nie mamy i pacjentka z nawrotem który nastąpił po 6 miesiącach nie ma aktualnie dostępu do immunoterapii.
U takich pacjentek można byłoby zastosować dostarlimab, który obecnie jest w programie lekowym dla pacjentek z dMMR?
Tak. Obecnie dostarlimab w ramach programu lekowego może być stosowany wyłącznie u pacjentek z dMMR. Wyniki badania RUBY pokazały jednak, że korzyści z takiego leczenia mogą odnieść zarówno pacjentki z dMMR, jak pMMR. Do badania RUBY były włączane pacjentki z nawrotem powyżej 6. miesiąca, niezależnie, czy były to pacjentki z dMMR czy pMMR.
Włączenie do programu lekowego możliwości zastosowania dostarlimabu u pacjentek z pMMR sprawiłaby, że immunoterapią mogłaby zostać objęta również grupa pacjentek, które miały nawrót choroby pomiędzy 6. a 12. miesiącem. Moglibyśmy podać immunoterapię u pacjentki, u której nawrót po zastosowaniu chemioterapii nastąpił np. po 7 miesiącach (dziś nie to jest możliwe).
Dodatkowo również u pacjentek z nawrotem powyżej 12. miesięcy dostarlimab byłby dodatkową możliwością wyboru: mielibyśmy trzy możliwości stosowania immunoterapii. Trzy możliwości spowodują, że pacjentka będzie miała szansę na leczenie najbardziej dostosowane do swoich potrzeb, a jednocześnie zaspokoimy potrzeby tych najtrudniejszych pacjentek, u których wznowa była najszybsza.
Nie będzie pacjentki, która z jakiegoś powodu zostanie ominięta w stosowaniu immunoterapii. Pojawienie się w programie lekowym dostarlimabu u pacjentek z pMMR rozszerzyłoby z pewnością nasze możliwości leczenia.
Mamy też możliwość immunoterapii w kolejnych nawrotach choroby (pacjentki dMMR): dotyczy to dwóch leków: pembrolizumabu i dostarlimabu. Pierwsze tak pozytywne wyniki pokazało badanie GARNET, w którym dostarlimab wykazał spektakularną skuteczność. To badanie było prowadzone u pacjentów z guzami litymi; tylko część stanowiły chore na raka endometrium. Efekt badania był tak dobry, że stało się ono badaniem rejestracyjnym. To pokazuje, jak immunoterapia w raku endometrium jest skuteczna.
Immunoterapia zmienia rokowanie pacjentek z zaawansowanym i nawrotowym rakiem endometrium?
Dla porównania w przypadku raka jajnika 80 proc. pacjentek ma nawrót choroby; w przypadku raka endometrium – ok. 20 proc. Pacjentka z nawrotem raka endometrium jest jednak dużo trudniejsza do leczenia na tym etapie choroby niż pacjentka z rakiem jajnika. Immunoterapia dokonała wielkiego postępu ze względu na to, że odpowiedź na chemioterapię u pacjentek z nawrotem była bardzo słaba. Dodanie immunoterapii spektakularnie poprawiło wyniki leczenia, dlatego tak ważna jest możliwość jej zastosowania u wszystkich pacjentek, u których jest to wskazane i naukowo udowodnione.
Prof. Anita Chudecka-Głaz kieruje Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2 w Szczecinie, jest prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.