Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: W onkologii dzieje się rewolucja, a jednym z nowotworów, w którym jest ona widoczna, jest rak płuca, w którego leczeniu pojawiło się w ostatnich latach wiele nowych leków – zarówno w zakresie immunoterapii, jak leczenia celowanego. Jak nowe terapie zmieniły rokowanie pacjentów, także z zaawansowanym rakiem płuca
Dr Katarzyna Stencel: Zdecydowanie tak. W Polsce mamy dużą dostępność najnowszych form leczenia raka płuca. Obecny program lekowy daje nam duże możliwości wyboru optymalnej opcji terapeutycznej dla pacjentów. Oczywiście, są pewne luki, ponieważ brakuje nam kilku leków z zakresu leczenia celowanego, ale uważam, że sytuacja jest bardzo dobra. Mamy dostępnych wiele leków immunokompetentnych w różnych skojarzeniach i wskazaniach oraz leczenie celowane. Leki na rzadsze zaburzenia molekularne można pozyskać w badaniu klinicznych, RDTL czy programach wczesnego dostępu.
Jak nowe terapie zmieniły rokowanie pacjentów, także z zaawansowanym rakiem płuca? Kiedyś była to choroba, która oznaczała kilka miesięcy życia. A obecnie?
W erze dysponowania samą chemioterapią mediana czasu przeżycia wynosiła około roku. Obecnie czasy przeżycia znacznie się wydłużyły. Leczenie jest inne; w zależności od podtypu nowotworu, zaburzeń molekularnych dobieramy do pacjenta terapię – immunoterapię, lek celowany. Ogromnie cieszymy się z tego postępu, ale ponieważ pacjenci nie są wyleczeni, tylko pozostają w przewlekłym leczeniu, to spowodowało to problemy organizacyjne.
Wcześniej pacjenci poddawani byli tylko np. chemioterapii, otrzymywali 4-6 cykli i przechodzili do obserwacji w ramach poradni. Obecnie bardzo często otrzymują leczenie celowane bądź immunoterapię do progresji choroby.
Doprowadziło to do tego, że pacjentów jest coraz więcej, a jednocześnie przybywają nowi.
Onkologia staje się poniekąd ofiarą własnego sukcesu…
Tak, to doskonały przykład, jak bardzo poprawiło się leczenie w ciągu ostatnich 10 lat.
Ten sukces jest bardzo korzystny dla pacjentów, ponieważ dłużej żyją. Z drugiej strony pacjentów jest coraz więcej, stąd wyzwania systemowe. Coraz częściej mówimy o tzw. odwróceniu piramidy świadczeń, by jeśli to możliwe, pacjent nie był leczony w szpitalu. Czy podskórne formy leków, które pojawiają się w onkologii, mogą w tym pomóc? W raku płuca byłoby to możliwe?
Odwrócenie piramidy świadczeń jest teraz modnym pojęciem, staramy się to robić. Formy podskórne i formy doustne leczenia bardzo w tym pomagają. Formy doustne są przeznaczone dla pacjentów z zaburzeniami molekularnymi, niestety to niewielki odsetek chorych. Jeżeli mówimy o leczeniu podskórnym i immunoterapii, to w tej chwili dysponujemy jednym lekiem immunokompetentnym, który ma rejestrowaną formę podskórną – jest to atezolizumab. Wprowadzenie formy podskórnej do refundacji i stosowania niewątpliwie mogłoby pomóc w odwróceniu piramidy świadczeń, czyli przesunięciu części pacjentów hospitalizowanych do ambulatorium.
Jest to ważne zarówno dla pacjenta, jak dla systemu.
Ponadto, podskórna forma podania nie angażuje farmaceuty szpitalnego; to też bardzo ważne, bo jest wiele schematów leczenia wymagających przygotowania w sterylnych warunkach w aptece szpitalnej, natomiast czas przygotowania formy podskórnej jest trzykrotnie krótszy niż formy dożylnej.
Robi to pielęgniarka, tuż przed podaniem. Nie ma konieczności transportu przygotowanej formy z apteki szpitalnej do pacjenta. Oszczędzamy czas personelu i pacjenta.
Forma podskórna jest tak samo skuteczna jak forma dożylna? Czasem pacjenci zastanawiają się, czy lek dożylny nie działa skuteczniej?
Formy są równoważne, działają dokładnie tak samo, skuteczność jest identyczna, tolerancja leczenia również bardzo podobna, jest to potwierdzone w badaniu klinicznym. Forma podskórna na pewno jest przyjaźniejsza pacjentowi. To także potwierdziło się w badaniu klinicznym, gdy większość pacjentów wybrała formułę podskórną jako opcję preferowaną. Wiąże się to z mniejszych stresem pacjentów, a przede wszystkim z oszczędnością czasu.
Czytaj też:
Leczenie raka: droga chorego człowieka w chorym systemie. „Trzeba liczyć na szczęście”
Podanie podskórne wynosi 5-8 minut, a dożylne 30-60 minut, do czego trzeba jeszcze doliczyć czas wydania zlecenia do apteki, przygotowania w aptece szpitalnej, transportu do pacjenta. W przypadku podania podskórnego przygotowanie i podanie leku odbywa się w jednym czasie. Mamy również mniejsze zużycie środków pomocniczych, które są stosowane przy wlewach. Poza tym można przejść w dowolnym momencie z formy dożylnej na podskórną i odwrotnie, bez zwiększonego ryzyka powikłań i bez utraty skuteczności leczenia.
Dla pacjenta psychologicznie jest to też korzystniejsze…
Myślę, że tak. Hospitalizacja, wywiad pielęgniarski, lekarski; to wszystko jest stresujące. Podanie ambulatoryjne, gdzie pacjent może jak najkrócej przebywać w placówce ochrony zdrowia, jest mniej obciążające i pozwala w większym stopniu skorzystać z codziennego życia.
Przejście z terapii dożylnych na podskórne i doustne to trend w onkologii?
Tak, coraz więcej jest takich terapii. Wypełniamy zdecydowanie mniejszą ilość dokumentacji medycznej, przyjmując pacjenta ambulatoryjnie, a pacjenci bardzo sobie takie leczenie chwalą. Pracowałam z pacjentkami chorymi na raka piersi; forma innego leku podskórnego stosowanego w raku piersi cieszyła się bardzo dużym uznaniem. Myślę, że podobnie będzie w raku płuca. Wiemy, że opracowywane są też inne leki, które podawane w formie podskórnej będą miały za zadanie maksymalnie skrócić czas podawania i w przypadku niektórych nawet zredukować liczbę powikłań. Ten kierunek jest pożądany zarówno przez pacjentów jak i pracowników ochrony zdrowia.
Te oszczędności czasu mogą być naprawdę duże, jeśli leki podaje się do progresji choroby, czyli potencjalnie długo.
Jest grono pacjentów, którzy są leczeni przez lata. W przypadku immunoterapii lek podaje się raz na 3 tygodnie, więc pacjenci mają bardzo dużo wizyt. Im krócej są na terenie szpitala czy poradni, tym lepiej dla nich – ich psychiki, komfortu, tego, jak postrzegają swoją chorobę.
Jak najdłuższe leczenie w przypadku immunoterapii świadczy o jego skuteczności. Dążymy do tego, aby pacjent był leczony jak najdłużej, chyba że mówimy o leczeniu uzupełniającym po zabiegu operacyjnym, kiedy to leczymy przez rok. Dlatego te oszczędności czasu pracy całego personelu są naprawdę duże i ważne, a przekładają się na konkretne aspekty finansowe.
Rak płuca wciąż jest bardzo trudnym nowotworem, niestety późno diagnozowanym. Co powinno się zmienić, aby pacjenci mieli dłuższe szanse na życie z tym nowotworem lub na wyleczenie?
Na pewno rozpoznanie na wcześniejszym etapie byłoby czymś, co dawałoby pacjentom szansę na dłuższe przeżycie. Oczywiście, diagnostyka raka płuca jest bardzo trudna. Pacjenci trafiają do lekarza w zaawansowanych stadiach. Niewątpliwie trudnością w diagnostyce jest pobranie materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Wybór terapii opiera się na ocenie materiału tkankowego, określeniu podtypu histopatologicznego. W przypadku raków niepłaskonabłonkowych musimy sprawdzić obecność zaburzenia molekularnego, w które możemy celować lekami celowanymi. W zależności od ekspresji PDL-1 dobieramy schemat leczenia skojarzony z immunoterapią. Wymaga to pobrania dobrej jakości i dużej ilości materiału tkankowego. Nie zawsze to się udaje, ponieważ bardzo często mamy do czynienia z rozległym naciekiem zapalnym, a materiału stricte nowotworowego nie jest zbyt dużo. Powoduje to czasami konieczność powtarzania diagnostyki i wpływa na wydłużenie jej czasu. Ważne jest też później sprawne przekazanie materiału tkanowego do weryfikacji podtypu oraz do badań predykcyjnych – badania NGS czyli sekwencjonowania nowej generacji i oznaczenia ekspresji PDL-1. To są dla nas badania kluczowe, bez których nie powinniśmy podejmować wiążących decyzji terapeutycznych, oczywiście jeśli mówimy o pacjencie w dobrym stanie sprawności, który kwalifikowałby się do tych form leczenia. Diagnostyka wymaga czasu, dobrze by było, aby była sprawna i dosyć wcześnie przeprowadzona.
Problemem jest też przekazanie materiału do molekularnych?
Niestety, tak. Ja mam szczęście pracować w ośrodku, gdzie cała diagnostyka jest na miejscu i nie ma problemu wysyłki materiału. Problemy są wtedy, gdy mamy pracownię histopatologiczną w jednym miejscu, a badania molekularne wykonujemy zupełnie gdzie indziej, np. w innym mieście. Koordynacja jest bardzo trudna, wymaga rozwiązań systemowych, dobrej organizacji. Nie codziennie kurier zawiezie materiał genetyczny do badania, również badań NGS nie wykonuje się codziennie – musi zebrać się określona liczba preparatów. To wszystko wpływa na duże opóźnienia diagnostyczne. Konieczne są tu rozwiązania systemowe.
Dr n. med. Katarzyna Stencel jest onkologiem klinicznym, kieruje Oddziałem Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii Torakochirurgii
Czytaj też:
W raku liczy się czas i skuteczne leczenie. Debata onkologiczna na konferencji Wizjonerzy Zdrowia