Rak płuca to nowotwór, który wciąż jest największym zabójcą Polaków. Jeszcze kilkanaście lat temu jego możliwości leczenia były mocno ograniczone. Dziś jest nowotworem, w którym dokonało się najwięcej przełomów w ostatnich latach: to rekordzista, jeśli chodzi o liczbę nowych terapii – zarówno z zakresu immunoterapii jak leczenia celowanego. Wciąż jednak są pewne grupy pacjentów, których leczenie można poprawić – zarówno w zaawansowanym raku płuca, jak we wcześniejszych stadiach, gdzie walczymy o wyleczenie.
Wczesny rak płuca: immunoterapia „topi” guzy nowotworowe
– W raku płuca bardzo ważna jest profilaktyka pierwotna; musimy zrobić wszystko, by zniechęcać młodych ludzi do rozpoczynania palenia papierosów i zachęcać wszystkich do rzucenia palenia, by ograniczyć zachorowalność na raka płuca. Bardzo ważna jest też profilaktyka wtórna, czyli program niskodawkowej tomografii komputerowej, dla osób, które przez wiele lat paliły papierosy. Wykonujemy u nich badanie; jeśli wykaże potencjalnie niebezpieczne zmiany, to kontynuujemy proces diagnostyczny; jeśli nie, to powtarzamy badanie co roku. To program profilaktyczny dla pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów i dolegliwości – zaznaczał dr Mateusz Polaczek z Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Pacjent, u którego pojawiają się takie objawy jak kaszel, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, powinien znaleźć się na szybkiej ścieżce diagnostycznej w specjalistycznym ośrodku: im wcześniej rak płuca zostanie zdiagnozowany, tym większa szansa na jego wyleczenie. Takie ośrodki powoli w Polsce się tworzą, wciąż jednak czekamy na oficjalne powołanie Lung Cancer Unitów. Ze względu na liczę zachorowań na raka płuca, tego typu ośrodki, skracające ścieżkę diagnostyczno-leczniczą pacjentów i umożliwiające im kompleksowe leczenie, powinny funkcjonować w całej Polsce.
Dzięki szybkiej diagnozie pacjent może mieć szansę na leczenie radykalne, które daje szansę na wyleczenie (obecnie tego typu leczenie może być stosowane tylko u 15-20 proc. chorych na raka płuca). Samo leczenie radykalne (chirurgia, radioterapia stereotaktyczna, radiochemioterapia radykalna) nie gwarantuje jednak tego, że nowotwór nie powróci, dlatego coraz częściej w leczeniu radykalnym stosuje się leczenie uzupełniające: przed lub/ i pooperacyjne.
– W przypadku raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania lub z przerzutami do węzłów chłonnych, mimo że usuniemy nowotwór w sposób radykalny, to przez to, że komórki nowotworowe już krążyły we krwi pacjenta, mogą w ciągu kilku lat rozwinąć się przerzuty. W raku płuca odsetek niepowodzeń to nawet 50 proc. w przypadku pacjentów leczonych w sposób radykalny – podkreślał dr Polaczek.
Dlatego zaczęto stosować leczenie uzupełniające. – Początkowo była to głównie chemioterapia, jednak jej skuteczność nie była duża (5-8 proc.). Przełomem było dodanie immunoterapii: pobudzamy układ odpornościowy pacjenta, uczy się on lokalizować pojedyncze komórki nowotworowe i niszczy chorobę resztkową, która pozostała po chemioterapii – mówił ekspert.
Początkowo immunoterapia była stosowana w okresie pooperacyjnym.
– Wiemy jednak, że najbardziej skuteczna jest immunoterapia podana przed operacją. Odwlekamy leczenie chirurgiczne o 3-4 miesiące, dzięki temu sprawiamy, że ryzyko powrotu choroby jest istotnie mniejsze. Chemioterapia pooperacyjna zmniejsza ryzyko nawrotu raka płuca o 5-8 proc., natomiast chemioimmunoterapia przedoperacyjna, czasem z dodatkiem immunoterapii po operacji: tu redukcja ryzyka nawrotu wynosi kilkadziesiąt procent – wyliczał dr Polaczek.
Obecnie w programie lekowym jest już dostępny przedoperacyjnie niwolumab, a po operacji: atezolizumab dla chorych z wysoką ekspresją PDL1. – Czekamy na możliwość stosowania w leczeniu okołooperacyjnym lub wyłącznie uzupełniającym pembrolizumabem. To leczenie dla chorych bez względu na stopień ekspresji PDL1 – dodawał.
Takie leczenie nie jest jeszcze w Polsce refundowane, ale polskie ośrodki mają już pewne doświadczenia w leczeniu (dzięki badaniom klinicznym, procedurom wczesnego dostępu).
– Mam już takich pacjentów, u wielu z nich są bardzo spektakularne odpowiedzi. Widzimy pacjentów, którzy początkowo mają guz 5-6 cm, a dzięki leczeniu przedoperacyjnemu dochodzi do całkowitego „stopnienia się” tych mas nowotworowych. Widzimy pacjentów, którzy mają pierwotnie zajęte węzły chłonne – a po leczeniu ten nowotwór znika u nich z węzłów chłonnych. Widzimy, jak układ immunologiczny jest aktywowany dzięki immunoterapii. Do tej pory tak spektakularne wyniki widzieliśmy tylko u wąskich grup pacjentów leczonych lekami ukierunkowanymi molekularnie.
– Wielu pacjentów skorzysta na podaniu immunoterapii przed operacją, a także na podaniu immunoterapii. Mamy dowody na jeszcze większą skuteczność leczenia okołooperacyjnego. Czyli przed operacją chemioterapia z immunoterapią, po operacji – immunoterapia – mówił dr Polaczek.
Leczenie celowane – po radiochemioterapii radykalnej
Zwiększyć szasnę na wyleczenie raka płuca może też leczenie celowane – u pacjentów, u których są wykrywane określone mutacje genetyczne, jeśli dostępne są leki ukierunkowane molekularnie.
– W przypadku wykonania operacji, w ramach programu lekowego możemy już leczyć pacjentów z mutacją EGFR uzupełniająco ozymertynibem. Program umożliwia nam też leczenie uzupełniające chorych po radykalnej operacji, w przypadku rearanżacji w genie ALK. Jednak opcją leczenia radykalnego jest też radykalna radiochemioterapia, stosowana u chorych w stopniu zaawansowanym miejscowym. Nie można u nich usunąć chirurgicznie nowotworu, ale można zastosować chemioradioterapię z intencją wyleczenia. Żeby zwiększyć odsetek wyleczeń u pacjentów z mutacjami EGFR, warto byłoby później podać ozymertynib, czyli inhibitor kinazy tyrozynowej trzeciej generacji. Nie jest to jeszcze leczenie refundowane, jednak mamy nadzieję, że to się wkrótce stanie – zaznaczał prof. Damian Tworek z Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– Takich chorych jest niewielu, gdy jednak pacjent pojawi się u mnie w gabinecie, to chciałbym mu przekazać dobrą informację, że mamy skuteczną opcję leczenia – dodawał.
Pojawiają się też możliwości stosowania terapii, która zwiększa szansę na wyleczenie w drobnokomórkowym raku płuca, który jest nowotworem bardzo trudnym do leczenia, bardzo agresywnym, który szybko daje przerzuty, w szczególności do ośrodkowego układu nerwowego.
– Mija rok od ogłoszenia podczas ASCO wyników badania ADRIATIC: to absolutny przełom dla pacjentów, u których można zastosować radykalną radiochemioterapię. Okazało się, że po podaniu po niej durwalumabu mediana przeżycia została niemal dwukrotnie zwiększona. Rzadko widzi się takie wyniki w onkologii. Czekamy na możliwość stosowania takiego leczenia u naszych pacjentów
– zaznaczył prof. Damian Tworek.
Zaawansowany rak płuca: program dobry, ale...
Pojawiają się też wyniki badań dotyczących zastosowania nowych metod leczenia w zaawansowanym raku płuca. Np. zastosowanie ozymetrynibu w połączeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca u pacjentów z mutacją EGFR i dużym ryzykiem wznowy może przynieść bardzo dobry efekt kliniczny, a byłaby to niewielka zmiana w programie lekowym. Dla pacjentów jest to ostatnia szansa na intensywne leczenie. – Jest to leczenie skuteczniejsze, są grupy pacjentów, które mogłyby z takiego leczenia skorzystać. Czekamy też na możliwość skuteczniejszego leczenia chorych z insercją w genie EGFR, z mutacją BRAF. Znamy coraz więcej mutacji prowadzących do raka płuca, wiele z nich ma już leki, nie wszystkie są jeszcze refundowane. Grupy pacjentów kwalifikujących się do takiego leczenia nie są duże, ale efekty w przypadku leczenia celowanego są naprawdę spektakularne – zaznaczył prof. Tworek.
– Program leczenia raka płuca jest już bardzo dobry, ale zawsze chcielibyśmy móc stosować u pacjentów jeszcze lepsze leczenie – podsumował.
Czytaj też:
Dr Mateusz Polaczek: Wyniki leczenia raka płuca będą lepsze
Okiem Ministerstwa Zdrowia
Obecny na debacie Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, zapewniał, że dla MZ terapie zwiększające szansę na wyleczenie są bardzo istotne. – Po naszych decyzjach refundacyjnych widać, że skupiamy się na leczeniu wczesnym, okołooperacyjnym, a także na wczesnych liniach leczenia. Widzimy zresztą tendencję do przesuwania nowych leków na wcześniejsze linie. Leczenie okołooperacyjne to bardzo dobra inwestycja; nie kojarzę, żebyśmy odmówili takiego leczenia w jakiejś populacji pacjentów – zaznaczył dyrektor Oczkowski.