– Szacuje się, że w 2035 roku ponad 4 mld osób na świecie będzie chorowało na nadwagę i otyłość – czyli właściwie co druga osoba. Jeśli nic się nie zmieni, to wszyscy poniesiemy tego konsekwencje: nie tylko zdrowotne, ale też społeczne, gospodarcze – mówi w rozmowie dla NewsMed prof. Monika Szulińska z Zakładu Edukacji i Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych UM w Poznaniu
Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: Pani profesor, co wiemy dziś o otyłości, a właściwie – chorobie otyłościowej?
Prof. Monika Szulińska: Po pierwsze, że jest to choroba. Po drugie – choroba przewlekła. Po trzecie – nie ustępuje samoistnie, a więc wymaga długotrwałego leczenia.
Co wiemy obecnie o jej przyczynach?
Poszukujemy najbardziej istotnych kwestii prowadzących do rozwoju choroby. Są to zarówno czynniki genetyczne (nie jest to choroba genetycznie uwarunkowana, ale są pewne polimorfizmy genów, które sprzyjają otyłości), społeczno-kulturowe (związane ze stylem życia), psychologiczne, a także fizjologiczne – wynikające z funkcjonowania naszego organizmu, zwłaszcza centralnego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. To głównie zaburzenie homeostazy energetycznej, z czym związana jest niewydolność tkanki tłuszczowej jako bufora energetycznego.
Główne narządy objęte tą chorobą to centralny układ nerwowy, przewód pokarmowy i tkanka tłuszczowa. W samym centralnym układzie nerwowym są trzy ośrodki, które mają udział w regulowaniu homeostazy energetycznej: kora przedczołowa, ośrodek sytości i głodu oraz ośrodek nagrody w układzie mezolimbicznym. W przewodzie pokarmowym obserwujemy zaburzenia w zakresie wydzielania różnych białek, dla których receptory znajdują się w centralnym układzie nerwowym.
Otyłość, choć widoczna, tak często jest jednak „przezroczysta” dla lekarzy… Dlaczego?
Lekarz nie może nie rozpoznać choroby otyłościowej. Koledzy mówią czasami, że nie rozpoznajemy choroby, aby nie oceniać, nie stygmatyzować pacjenta. Efekt jest jednak taki, że niejednokrotnie pacjent ma rozpoznanych osiem chorób, które są powikłaniami choroby otyłościowej, ale nie ma rozpoznanej otyłości.
Jeśli lekarz wie, że otyłość jest chorobą przewlekłą, to niepowiedzenie o tym pacjentowi to właściwie zaniechanie albo błąd w sztuce.
Pacjent przez 20-30 lat nie radził sobie z tym, bo ciągle był oceniany, że „nie wziął się dostatecznie w garść”.
Co to znaczy wziąć się garść? Nie znam takiej formy leczenia. Na pewno taka porada od osoby wykwalifikowanej jest nieprofesjonalna.
Ja po prostu informuję pacjenta, że choruje na otyłość, że to jest choroba jak każda inna i wymaga odpowiedniego postępowania. Jeśli znajdujemy szlaki metaboliczne ulegające dysfunkcji, to nie możemy powiedzieć, żeby pacjent „wziął się w garść” albo sam „wyleczył się” z choroby. Otyłość to jest jedyna choroba, w której oczekuje się samowyleczenia. A przecież pacjent może mieć wpływ tylko na to, jak funkcjonuje jego kora przedczołowa; tu jest kwestia silnej woli, świadomości. W pewnym momencie nie ma jednak wpływu na to, jak funkcjonuje jego ośrodek sytości i głodu, czy układ nagrody.
Gdybym mówiła pacjentom: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”, więcej by do mnie nie przyszli – takie rady słyszeli wielokrotnie i nie przyniosły efektu.
Co powinno być celem leczenia – redukcja masy ciała czy zapobieganie powikłaniom np. sercowo-naczyniowym?
Nie można pacjentowi powiedzieć, żeby mniej jadł, bo on zwykle wie, że powinien mniej jeść, tylko nie wie, jak to zrobić. Trudno pacjentowi, którego masa ciała wynosi 140 kg zalecić zwiększenie aktywności fizycznej, zwłaszcza jeżeli dotychczas chodził mniej niż 3 tys. kroków na dobę.
Farmakoterapia służy między innymi do tego, żeby pacjent odzyskał w pewnym sensie kontrolę nad jedzeniem, a tym samym zrewidował swoją dietę, zaczął redukować masę ciała, aby więcej się ruszać i kontynuować leczenie.
Nie wystarczy więc mniej jeść i więcej się ruszać. Gdyby tak było, otyłość nie rozwijałaby się w takim szybkim tempie.
W leczeniu otyłości odchodzimy od „wagocentryczności”, tak jak diabetolodzy odeszli od glukocentryczności w leczeniu cukrzycy typu 2. Z medycznego punktu widzenia celem leczenia jest przedłużenie pacjentowi życia, gdyż choroba otyłościowa wiąże się z szeregiem powikłań: opisano już ich ponad 200. Nie ma takiej komórki w organizmie, która nie poniesie konsekwencji choroby otyłościowej.
Naszym celem jest również zapobieganie powikłaniom lub leczenie powikłań, które już wystąpiły. Jednak uważam, że nie należy zapominać o masie ciała w kontekście powikłań, ponieważ zbyt duża masa ciała stanowi duże obciążenie chociażby dla stawów. Nam, lekarzom, zależy, by wydłużyć pacjentowi życie. Natomiast dla pacjenta ważna jest też jakość życia – to, jak on funkcjonuje na co dzień.
Bardzo ważna jest indywidualizacja farmakoterapii: to nie jest tak, że każdy pacjent przyjmie taki sam lek i będzie taki sam efekt leczniczy.
Farmakoterapia jest jednym z filarów leczenia choroby otyłościowej. Bardzo ważne jest też leczenie niefarmakologiczne – aktywność fizyczna i odpowiedni styl odżywiania.
Jak otyłość wpływa na serce? Czy leczenie chorób serca z pominięciem terapii otyłości może przynieść trwały efekt terapeutyczny?
W miarę narastania nadmiaru tkanki tłuszczowej w organizmie obserwuje się zwiększenie objętości krążącej krwi i oporu w naczyniach obwodowych, co przekłada się na obciążenie układu sercowo-naczyniowego, manifestujące się wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszeniem akcji serca oraz zwiększeniem objętości wyrzutowej i minutowej lewej komory serca. W dłuższej perspektywie czasowej skutkuje to wzrostem naprężenia lewej komory, zwiększeniem jej rozmiarów i masy, co określamy mianem przerostu lewej komory serca.
Ucisk tkanki tłuszczowej na serce oraz nagromadzenie tłuszczu w kardiomiocytach może prowadzić do zaburzeń czynnościowych, skutkując m. in. niewydolnością serca, asynchronią pobudzenia, zaburzeniami rytmu serca oraz rozwojem kardiomiopatii. Niektórzy badacze zwracają uwagę na potencjalne zjawisko lipotoksyczności, inicjowanej przez wolne kwasy tłuszczowe, mogące powodować apoptozę kardiomiocytów i ubytki masy lewej komory.
W rezultacie choroba otyłościowa ma istotny wpływ na rozwój chorób układu krążenia oraz zwiększenia ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych.
Zatem leczenie chorób serca u osób chorujących na otyłość z pominięciem jej leczenia nie przyniesie trwałego efektu terapeutycznego.
Jakie są najważniejsze fakty o otyłości, które uzasadniają jej uznanie za priorytet polityki zdrowotnej państwa?
Jak wspomniałam – otyłość to choroba przewlekła z tendencją do nawrotów, bez tendencji do samoistnego ustępowania, która związana jest z zaburzeniem homeostazy energetycznej ustroju. Patologiczna aktywność tkanki tłuszczowej trzewnej związana jest z rozwojem szeregu zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu m. in. zaburzenia transdukcji sygnału insuliny wewnątrz komórki, czego konsekwencją jest rozwój insulinooporności, stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2; rozwój przewlekłego stanu zapalnego, czego konsekwencją jest rozwój miażdżycy tętnic i nadciśnienia tętniczego; zaburzenia gospodarki lipidowej i aterogenna dyslipidemia, która prowadzi chociażby do rozwoju MASLD.
Choroba otyłościowa zwiększa ryzyko zachorowania na kilkanaście różnych typów nowotworów złośliwych. Tak można by wymieniać długo. Dotychczas opisano 209 powikłań choroby otyłościowej.
Choroba otyłościowa stanowi globalne wyzwanie zdrowotne, nie tylko dla poszczególnych osób nią dotkniętych, ale również dla całych społeczeństw, z uwagi na znaczący wpływ ekonomiczny choroby na system opieki zdrowotnej, status materialny samych pacjentów oraz straty pracodawców. Według szacunków OECD Polska z powodu pandemii otyłości w najbliższych 30. latach wyda na ten cel ponad 4 proc. PKB. Zatem celowe jest uznanie leczenia tej choroby za priorytet polityki zdrowotnej państwa.