Badania prowadzone w kraju i za granicą pokazują, że przewlekłe zapalenie przyzębia i tkanek wokół implantów, podnoszą poziom markerów zapalnych, co znacząco zwiększa ryzyko chorób sercowo‑naczyniowych, w tym zawału mięśnia sercowego i infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Skąd biorą się choroby przyzębia i jak poważny problem stanowią?
Dr hab. n. med. Maciej Czerniuk: Choroby przyzębia w większości wiążą się bezsprzecznie z niewłaściwą higieną jamy ustnej, ale często generowane są również przez dysfunkcje układu immunologicznego, hematologicznego, a także przez wady np. ortodontyczne. Te wady, często nieleczone, w dalszej perspektywie czasowej prowadzą do powstawania chorób przyzębia.
Druga grupa chorób przyzębia to grupa towarzysząca innym poważnym jednostkom chorobowym. Ich etiologia zazwyczaj jest taka jak w tej pierwszej grupie – bakteryjna. Bakterie beztlenowe niszczą tkanki przyzębia, a więc również dziąsło, niszczą kość wyrostka zębodołowego, powodując bardzo często zanik kości, niszczą cement korzeniowy – strukturę korzenia zęba, która za pośrednictwem ozębnej łączy go z kością szczęk. Do tych chorób ogólnoustrojowych zaliczamy m. in. choroby kardiologiczne. U pacjentów cierpiących na wszelkiego rodzaju niedomogi sercowo-naczyniowe nieleczone choroby przyzębia mogą zwiększać ryzyko zawału mięśnia sercowego, przewlekłej niewydolności mięśnia sercowego, a u kobiet prowadzić także do przedwczesnych porodów. Choroby przyzębia związane są też z pewnymi markerami zapalnymi – ich wartości ulegają zwiększeniu w momencie występowania chorób przyzębia w innych jednostkach chorobowych, np. infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (IZW), w 6 – 9 dekadzie życia.
Zastawki mięśnia sercowego, np. zastawka aortalna, mają w swojej strukturze bardzo dużo tkanki łącznej. Tkanka łączna również jest bardzo istotną strukturą przyzębia, tworzy m. in. tzw. przyczep łączno-tkankowy, a jego zanik świadczy o intensywności choroby przyzębia i jest bardzo często wywołany przez bakterie. Poprzez krew mogą one docierać do zastawek mięśnia sercowego i powodować infekcyjne ich zapalenie.
Zajmuje się pan profesor tym problemem, prowadzi badania już ponad ćwierć wieku. Ma pan profesor na swoim koncie wiele publikacji, które – jak się okazuje – są skrzętnie czytane również poza granicami naszego kraju...
Cieszę się, że – my, polscy periodontolodzy – jesteśmy doceniani. Trzy tygodnie temu dostałem telefon od dyrektora szpitala w Norwegii – zaprosił mnie na konsultację. Okazało się, że aktualnie hospitalizują 81-letnią pacjentkę z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, po trzech zapaleniach płuc, z wydzieliną w obrębie pęcherzyków płucnych. Pani była po raz kolejny drenowana, drenaż płuc obfitował często dużą ilością wydzieliny – 0,5 do 1,5 litra. U pacjentki pojawił się też problem w obrębie jamy ustnej. Pan miała uzupełnienia protetyczne oparte na implantach. Doszło do tzw. periimplantitis, czyli zapalenia tkanek wokół implantów. Udzieliłem pomocy. Wiem, że pacjentka żyje, cały czas jestem w kontakcie ze szpitalem.
Zapalenie tkanek przyzębia, tkanek wokół implantów, to w ostatnich latach bardzo duży problem. Jakich pacjentów dotyczy?
Nie tylko cierpiących z powodu tak poważnych jednostek chorobowych jak zapalenie płuc, ale również pacjentów, którzy użytkują wszelkiego rodzaju urządzenia kardiologiczne typu rozruszniki serca. To wszystko to są wszczepy. Po pobycie w szpitalu w Norwegii podzieliłem się swoimi wrażeniami z panem profesorem Grzegorzem Opolskim, który był przez ponad dwie dekady konsultantem krajowym ds. kardiologii. Potwierdził, że rzeczywiście rośnie liczba pacjentów, u których pojawiają się choroby przyzębia, a którzy są pacjentami kardiologicznymi posiadającymi rozrusznik, sztuczne zastawki. Dobrze, że one są, że medycyna idzie do przodu, ale to jednak nie pozostaje bez echa. Flora bakteryjna posiada bardzo duże zdolności destrukcyjne, które niestety potrafią niszczyć, powodować bardzo niebezpieczne stany w obrębie bardzo poważnych jednostek chorobowych, jak to infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Niedawno zostałem poproszony o recenzję jednego z artykułów, który ukazał się w Journal of Cardiology na temat infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez bakterie występujące w jamie ustnej. Chodziło o grupę bakterii tzw. streptokoków. Będąc w Norwegii, poprosiłem o wyniki badania bakteriologicznego tej pacjentki. Okazało się, że miała bakterie z grupy enterokoków faecalis. Nawet sama nazwa brzmi makabrycznie, natomiast te bakterie właśnie wywołały stan zapalny w obrębie zastawki aortalnej. W takich sytuacjach – bardzo ostrych, bardzo zaawansowanych leczenie odbywa się poprzez szerokospektralną antybiotykoterapię. Warto wspomnieć, że generalnie Skandynawowie nie lubią antybiotyków, trudno jednak nie leczyć zapalenia płuc antybiotykami. U tej pani stosowany jest teraz tzw. koktajl antybiotykowy – m. in. są to antybiotyki z grupy penicylin i cefalosporyn trzeciej generacji. Na dzień dzisiejszy udało się opanować sytuację bakteryjną u tej chorej. Miarą opanowania jest chociażby białko C-reaktywne, CRP, C-reactive protein, które z wartości 150 aktualnie zmalało do 10. To jest niesamowity postęp. Bardzo ładnie również unormował się też obraz krwi – zaburzenia w obrazie krwi towarzyszą przebiegowi chorób przyzębia. Absolutnie więc społeczeństwo nie powinno po macoszemu, lekceważąco traktować tego, co dzieje się w obrębie jamy ustnej, ponieważ to bardzo prosto i szybko przekłada się na inne bardzo duże jednostki chorobowe.
To samo dotyczy pacjentów nefrologicznych, pacjentów okulistycznych, diabetologicznych. Stan higieny jamy ustnej to nie jest więc tylko to, czy występuje tzw. fetor ex ore, czy nie, ale to są bardzo poważne jednostki chorobowe.
Wiele osób nadal nie zdaje sobie z tego sprawy. Za zębami, za zdrowiem zębów, kryje się zdrowie całego organizmu…
Dokładnie. Często jednak pacjenci nie korzystają nawet z tego, co oferuje Narodowy Fundusz Zdrowia – raz do roku możemy mieć wykonany tzw. scaling, czyli usunięcie złogów kamienia nazębnego, biofilmu bakteryjnego. Wszyscy powinniśmy z tego korzystać. Bardzo często bowiem nagromadzenie, nadmiar złogów występujących na bocznych powierzchniach zęba prowadzi do zapalenia dziąseł, którego takim charakterystycznym objawem jest krwawienie. Jeżeli występuje krwawienie, a nie ma innych powodów ewidentnie stwierdzonych – typu choroby hematologiczne, u wszystkich powinno się zapalać duże czerwone światło: coś się dzieje, muszę pójść do lekarza dentysty, lekarza pierwszego kontaktu i zgłosić to. Dalsza diagnostyka pomoże zdecydowanie w określeniu, jaka jest tego przyczyna. Jeżeli przyczyną jest zła higiena jamy ustnej, poprzez interwencję lekarza stomatologa i naszą dobrą higienę codzienną jamy ustnej, tzw. higienę domową, która, nie oszukujmy się, chyba czasami nie u wszystkich traktowana jest poważnie, zdecydowanie jesteśmy w stanie zapobiec rozprzestrzenianiu się i aktywacji dużych jednostek chorobowych, w tym bezpośrednio zagrażających życiu.
Dlaczego osoby, które mają implanty, szczególnie powinny dbać o higienę?
Różnica pomiędzy naturalnymi zębami, które mamy, a implantami jest taka, że w obrębie implantów nie ma dwóch struktur – przestrzeni ozębnowej i przyczepu łącznotkankowego. Ten przyczep łącznotkankowy w naturalnym zębie, na granicy połączenia szkliwo zęba – cement korzeniowy zęba, tworzy taki,,oring”, uszczelkę łącznotkankową, która zapobiega migracji bakterii po bocznej powierzchni korzenia albo poprzez miękkie tkanki dziąsła dalej w głąb kości. W odniesieniu do implantów, jako że nie ma przyczepu łącznotkankowego, tego,,oringu’’, jest to nieco ułatwione dla bakterii, w związku z czym pacjenci, którzy użytkują implanty, zobowiązani są do bardzo szczegółowej, codziennej, domowej higieny.
Badania wykazują, że u pacjentów, którzy mają implanty, grubość dziąsła, grubość tkanki łącznej, wpływa na to, że bakteriom trudniej dostać się do struktur kości otaczających implant. To jest tzw. tkanka łączna dziąsła otaczająca implanty. Bardzo istotną cechą jest, że u pacjentów posiadających tzw. cienki biotyp dziąsła i posiadających implanty, łatwiej dochodzi do nadkażenia. Bardzo specjalistyczne operacje zwiększają grubość dziąsła otaczającego strukturę implantów. To są tzw. przeszczepy tkanki łącznej.
Zawał mięśnia sercowego, czyli ostry zespół wieńcowy (ACS – Acute Coronary Syndromes) został pierwszy raz opisany pod koniec XIX wieku. Patologiczny mechanizm wywołuje aktywację blaszki miażdżycowej, uwolnienie struktur cholesterolu – komórek piankowatych do światła naczynia i zaczopowanie naczyń końcowych – jeśli to będzie serce, mamy zawał, jeśli mózg lub płuca, wtedy mamy zakrzep, zator. Generalnie – są to stany bezpośredniego zagrożenia życia. Mechanizm jest ten sam – bakteryjny, tak był wtedy opisany. Nic się nie zmieniło. Dlatego musimy na to zwracać uwagę w naszej codziennej higienie domowej, jak również podczas wizyt w gabinetach stomatologicznych. Na to, o czym mówi lekarz lub wysoko specjalizowana higienistka.
Jeśli chcemy uniknąć zawału, chcemy uniknąć udaru, powinniśmy dbać o zdrowie zębów?
Oczywiście. To jest ta podstawowa prewencja. Może być multum innych czynników, ale zazwyczaj w życiu bywa tak, że oprócz tych innych jest pewien czynnik sprawczy, czynnik spustowy. W literaturze anglosaskiej nazywa się trigger factor, czyli właśnie coś, co powoduje aktywację. Bardzo często to jest infekcja bakteryjna, niestety, pochodząca z jamy ustnej.
Mówi się dziś o problemie nadmiernej ekspansji osób promujących implanty...
Na pewno widzimy znaczący postęp, który dokonał się mniej więcej od 1965 roku, kiedy pierwszy pacjent został zaimplantowany. Ten pacjent przeżył nawet twórcę implantów, pana profesora Per-Ingvara Brånemarka, prawie o 10 lat. Sam z tymi implantami żył przez 30 lat. Implanty zdecydowanie bardzo poprawiają komfort życia, umożliwiają właściwe spożywanie pokarmów w początkowym przebiegu przewodu pokarmowego, w jamie ustnej. Ich zmielenie zapobiega również istotnym chorobom przewodu pokarmowego. Natomiast to wszystko nie jest takie proste. Może bardziej wynika z jakiegoś złego pojmowania przez pacjentów roli i funkcji implantów – wydaje się, że jeżeli są z metalu, to są niezniszczalne. Nieważne, co będę robił, i tak wytrzymają. Implant może i wytrzyma, natomiast on osadzony jest w naszej naturalnej strukturze kostnej. Bardzo często w momencie, kiedy dochodzi do infekcji kości, warunkiem krańcowym jest pęknięcie struktury kości czy odłamanie struktury kości, które wydarza się z jakiegoś powodu – jest nim bardzo często czynnik bakteryjny. Za naszą zachodnią granicą zarejestrowanych jest 258 systemów implantologicznych. To jest trochę tak z samochodami: marek jest pełno. Implanty są odpowiednio dobierane – ze względu na grubość kości, ze względu na rodzaj zaniku, ze względu na rodzaj planowanej odbudowy protetycznej, tego, co będzie zamontowane do implantów. Niektóre systemy umożliwiają łączenie bezpośrednio naturalnych zębów z zębami opartymi na implantach, inne nie. Dla nas najważniejsze jest, żeby pacjenci zdawali sobie sprawę z jednej ważnej kwestii. Rzeczywiście implanty są z tytanu medycznego, natomiast to nie jest tak, że jeśli z metalu, to już nic nie musimy robić, że to nam będzie służyć do końca naszych dni. Pomijając już kwestię bakterii, pamiętajmy o tym, że większość współczesnych pojazdów samochodowych posiada poduszki powietrzne. W sytuacji wypadku komunikacyjnego i otwarcia się poduszek, nie jest satysfakcjonujące dla neurochirurga znalezienie nietkniętej odbudowy protetycznej z jamy ustnej gdzieś w środku mózgu. Ta struktura też powinna się połamać. Tak jak w samochodach jest strefa zgniotu, strefa bezpieczeństwa, te implanty, wszelakiego rodzaju nadbudowy protetyczne są tak projektowana, żeby w krytycznych sytuacjach te struktury też należały do strefy zgniotu. Wyjmowanie nietkniętej nadbudowy ze środka czaszki nie jest rzeczą wskazaną.
Teraz jest promocja tzw. trzecich zębów na implantach, co ma rozwiązać wszelkie nasze problemy. Tak na pewno nie jest. Jeżeli natomiast ktoś się decyduje na leczenie implantologiczne, powinien zwracać również uwagę na konsekwencje i na właściwe użytkowanie. Wymagane są coroczne wizyty kontrolne. Powinny one obejmować m. in. ocenę higieny jamy ustnej. Mówię o ocenie, ponieważ odpowiednie wskaźniki mówią bardzo realnie o tym, jak wygląda higiena jamy ustnej, czy jest prowadzona we właściwy sposób. To jest wskaźnik krwawienia i wskaźnik odkładania się płytki bakteryjnej.
Dr hab. n. med. M.Sc. Maciej Czerniuk – adiunkt Uniwersyteckiego Centrum Stomatologii; Zakład Chirurgii Stomatologicznej Wydziału Lekarsko – Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czytaj też:
Redukuje ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Korzyści już po pierwszych miesiącachCzytaj też:
Prof. Maciej Banach: Nie musimy robić rewolucji