W Polsce rak żołądka występuje częściej u mężczyzn i rzadko diagnozowany jest u osób poniżej 40. r.ż. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w 2022 r. odnotowano 4 916 przypadków raka żołądka, a zmarło z jego powodu 4 334 osób, co potwierdza bardzo niekorzystne rokowania tej grupy pacjentów oraz diagnozowanie chorych na zaawansowanych etapach choroby.
Agnieszka Fedorczyk: Czym charakteryzuje rak żołądka? Jakie są objawy choroby?
Dr n. med. Leszek Kraj: Co roku w Polsce przybywa ok. 5 tysięcy nowych pacjentów. Choroba ta nie ogranicza się do żołądka, obejmuje również połączenie żołądkowo-przełykowe. Rak żołądka na bardzo wczesnym etapie, podobnie jak w wielu innych nowotworach, nie daje żadnych objawów. W stadium bardziej zaawansowanym symptomy bywają niespecyficzne i są to bóle brzucha, nudności, zgaga, niezamierzona utrata wagi, osłabienie, nudności. Obecność smolistych stolców świadczy o krwawieniu z przewodu pokarmowego. W sytuacji, gdy objawy nie ustępują i mimo leczenia objawowego przez 2-3 tygodnie stan pacjenta nie poprawia się, należy wziąć pod uwagę chorobę nowotworową i w tym kierunku diagnozować chorego.
Wspomniał Pan o niepewnym rokowaniu. Czy chorych z rozpoznanym rakiem żołądka można wyleczyć? Jak prawidłowo diagnozować pacjentów?
Kluczowa jest decyzja o wykonaniu badania endoskopowego. To właśnie gastroskopia w pobraniem wycinków do badania histopatologicznego jest najważniejszym narzędziem diagnostycznym. Inne badania obrazowe jak tomografia komputerowa pozwalają określić zaawansowanie procesu chorobowego.
Potrafimy skutecznie leczyć pacjentów z chorobą nowotworową, ale rokowanie w dużej mierze zależy od tego, na jakim etapie wykryjemy chorobę. Im wcześniej, tym szanse na dłuższe życie są większe. We wczesnych stadiach choroba jest wyleczana. W bardziej zaawansowanych, jeszcze dekadę temu, rokowanie było bardzo złe. Obecnie, dzięki wprowadzeniu do leczenia systemowego, poza klasyczną chemioterapią, leczenia celowanego oraz immunoterapii rokowania są znacznie lepsze. Są grupy pacjentów, które świetnie odpowiadają na takie leczenie, u których remisje choroby utrzymują się bardzo długo, niekiedy latami. W zaawansowanym raku żołądka, choć to stan poważny, to jak wspomniałem, rokowania są znacząco lepsze niż jeszcze dekadę temu. Także w leczeniu radykalnym odnotowujemy lepszą skuteczność. Dzisiaj leczenie chorych z rakiem żołądka we wczesnych stadiach zaawansowania nie ogranicza się do chirurgicznego wycięcia zmian nowotworowych, ale polega na leczeniu skojarzonym tzn. z okołooperacyjną chemioterapią, a ostatnio także z okołooperacyjną immunochemioterapią.
Jak wygląda w naszym kraju system opieki nad pacjentem ze zdiagnozowanym gruczolakorakiem żołądka lub rakiem połączenia żołądkowo-przełykowego?
Najczęściej występującym rakiem żołądka jest gruczolakorak (95% przypadków). Mamy w Polsce ugruntowaną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną w ramach Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO). Przy podejrzeniu nowotworu przeprowadza się u pacjenta gastroskopię i pobiera od chorego fragment tkanki. Materiał ten pozwala ocenić w obrazie mikroskopowym obecność komórek rakowych. Badanie histopatologiczne, mówi nie tylko o tym, że to jest rak, ale też, z jakim podtypem nowotworu mamy do czynienia. To ważne, ponieważ współcześnie standardem jest leczenie personalizowane polegające na dobieraniu sposobu terapii w zależności od podtypu molekularnego nowotworu. Chodzi głównie ekspresję receptorów HER-2,PD-L1. Nowym, istotnym markerem tkankowym w raku żołądka jest klaudyna 18.2 (CLDN18.2).
Pacjenci na wczesnym etapie choroby kierowani są na leczenie skojarzone obejmujące leczenie systemowe (chemioterapię okołooperacyjną) i zabieg chirurgiczny. W tej grupie chorych mówimy o leczeniu z intencją radykalnego wyleczenia. Jeśli taki scenariusz nie jest możliwy, bo choroba jest zaawansowana, wówczas kwalifikujemy pacjentów do leczenia systemowego gdzie mamy do wyboru kilka typów terapii. I wtedy staramy się dobierać terapie w zależności nie tylko od stanu klinicznego pacjenta, ale w zależności od charakterystyki molekularnej guza, czyli ekspresji wspominanych receptorów. Taką strategię nazywamy leczeniem personalizowanym i dzięki temu często udaje się wprowadzić pacjenta w długotrwałą remisję. Właśnie dlatego potrzebujemy znać profil molekularny nowotworu, aby dobrać leczenie celowane czy zastosować immunoterapię.
O czym mówią najbardziej aktualne wytyczne kliniczne dla leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym lub przerzutowym HER2-ujemnym gruczolakorakiem żołądka lub połączenia żołądkowo-przełykowego w pierwszej linii leczenia?
Przy zaawansowanym nowotworze niezbędna jest ocena czy jest to podtyp HER2 dodatni, czy HER2 ujemny. Przy HER2 dodatnim poza chemioterapią wdrażamy leki celowane na ten receptor. Taka strategia leczenia dotyczy 10-20 % pacjentów.
U większości chorych wykrywa się podtyp HER2 ujemny i u nich stosujemy inne, równie ważne metody leczenia. Podstawą jest chemioterapia, którą coraz częściej łączymy z immunoterapią, jeśli tylko guz wykazuje odpowiednie cechy (np. określony poziom PD-L1 lub zaburzenia MMR/MSI). W wytycznych międzynarodowych pojawia się również możliwość leczenia przeciwciałem celowanym w białko CLDN18.2. W Polsce badanie ekspresji CLDN18.2 na komórkach nowotworowych nie jest jeszcze rutynowo wykonywane, ale leczenie ukierunkowane na ten cel biologiczny jest uznawane w świecie za zalecaną i obiecującą opcję, szczególnie dla części chorych z HER2-ujemnym zaawansowanym rakiem żołądka.
Co to za marker? Jaka jest jego specyfika?
CLDN18.2 to białko (klaudyna 18.2) znajdujące się na powierzchni komórek nabłonka żołądka. W zdrowych tkankach jest ono słabo dostępne, natomiast w części nowotworów żołądka dochodzi do jego nadmiernej i „odsłoniętej” ekspresji, co sprawia, że staje się dobrym celem dla terapii celowanej. Jego specyfika polega na tym, że występuje głównie w komórkach nowotworowych, a bardzo mało w innych tkankach organizmu — dlatego leki skierowane przeciwko CLDN18.2 mogą działać wybiórczo na nowotwór, oszczędzając zdrowe tkanki. Jest to marker szczególnie typowy dla raka żołądka i połączenia żołądkowo-przełykowego.
Czyli ekspresja markera CLDN18.2 wiąże się z nowymi możliwościami terapeutycznymi?
Tak. Jeśli guz wykazuje wysoką ekspresję tego markera, pacjent może kwalifikować się do leczenia zolbetuksymabem – pierwszym lekiem celowanym ukierunkowanym właśnie na CLDN18.2. Terapia ta, stosowana w połączeniu z chemioterapią, w badaniach klinicznych wykazała poprawę przeżycia i kontroli choroby u chorych z zaawansowanym, HER2-ujemnym rakiem żołądka lub połączenia żołądkowo-przełykowego. Zolbetuksymab jest zalecaną opcją w międzynarodowych wytycznych, choć w Polsce marker nie jest jeszcze rutynowo oznaczany a sama terapia nie jest dostępna w Programach Lekowych.