Choroby układu krążenia, cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek stanowią od lat jedne z największych wyzwań zdrowotnych. Lekarze od lat podkreślali ich wzajemne powiązania, jednak dopiero od niedawna mówi się o zespole CRM (cardio-renal-metabolic syndrome), czyli o zespole metaboliczno-kardiologiczno-nefrologicznymnefrologiczno-metabolicznym.
– Związki między cukrzycą, otyłością, chorobami nerek i chorobami serca były znane od lat, jednak obecnie zaczynamy inaczej patrzeć na to wyzwanie. Choroby mogą rozwijać się równocześnie, prowadząc do dysfunkcji poszczególnych narządów – mówiła dr Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes firmy HTA Consulting, zwracając uwagę na to, że obecnie w Polsce ok. 70 proc. osób ma nadwagę i otyłość.
– Jesteśmy w światowej czołówce pod tym względem. Kolejne stadia CRM rozwijają się wraz z wiekiem i czasem trwania poszczególnych chorób; uszkodzenia kolejnych narządów doprowadzają do kolejnych dysfunkcji układu krążenia, nerek. W stadium zaawansowanym pojawia się choroba wieńcowa, przewlekła niewydolność serca, przewlekła niewydolność nerek. CRM to zespół wielu chorób, które rozwijają się w czasie – wyjaśniała dr Władysiuk.
CRM jest dziś ogromnym wyzwaniem ze względu na epidemiologię na świecie, ale także w Polsce. W Polsce naszym kraju na nadciśnienie tętnicze choruje ok. 10 mln osób, na niewydolność serca 1,5 mln;, ponad 3 mln ma cukrzycę, a nawet 4 mln – przewlekłą chorobę nerek. – 60 proc. pacjentów z niewydolnością serca ma zdiagnozowaną chorobę nerek, a 50 proc. cukrzycę. Pokazuje to, że stoimy nie tylko przed wyzwaniem dotyczącym profilaktyki, ale też konieczności zaopiekowania i leczenia pacjentów. Pytanie, jak poukładać wszystkie elementy, by zmniejszyć rozwój poszczególnych chorób i doprowadzić do zmniejszenia obciążenia systemu ochrony zdrowia – mówiła dr Władysiuk.
Poważną kwestia są też koszty ekonomiczne CRM, zarówno dla pacjentów, jak dla systemu ochrony zdrowia. – Dla pacjentów zaawansowanie choroby oznacza nie tylko ryzyko zgonu, ale też spadek produktywności, a co za tym idzie niższą jakość życia, a także większe obciążenie rodziny. W miarę progresji chorób nerek i chorób układu sercowo-naczyniowego koszty leczenia pacjentów z CRM zwiększają się 3-5 razy. Wyzwaniem jest lepsza profilaktyka, ale też zorganizowanie systemu opieki koordynowanej, zarówno w POZ, jak w opiece specjalistycznej – zaznaczała.
Eksperci: CRM to wyzwanie zdrowia publicznego, które widzimy w gabinetach
Obecni na debacie lekarze klinicyści potwierdzali, że problem CRM dostrzegają na co dzień w gabinetach i na oddziałach szpitalnych. Zwykle początkiem „domina” jest otyłość i cukrzyca, które prowadzą do rozwoju kolejnych chorób. Jednak zależności mogą zachodzić również z drugą stronę: np. pacjent z niewydolnością serca jest mniej aktywny fizycznie, dlatego rozwija się u niego nadwaga, otyłość, a potem cukrzyca.
– Diabetolodzy doskonale znają możliwe powikłania kardiologiczne. Hiperglikemia uszkadza każdy narząd, chore serce ma wpływ na cały organizm, chora nerka uszkadza również cały organizm. Dziś mówimy o CRM, który jest jednym z największych wyzwań nie tylko ze względu na epidemiologię, ale też ze na „silosowatość” medycyny (każdy specjalista patrzy przede wszystkim na swoją specjalizację), co jest wymuszone m. in. kształceniem.
Koncepcja zespołu CRM jest słuszna, spowoduje, że lekarze zwrócą większą uwagę na choroby, które we wczesnych stadiach rozwoju nie dają objawów, „nie bolą” – zaznaczał prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Również prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii, I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii UM w Poznaniu, podkreślał, że związek serce-nerki-metabolizm jest lekarzom znany, ale problem polega na tym, że te choroby zbyt często są wykrywane już w stadium dużego zaawansowania. – Gdy pacjent nie może wejść na pierwsze piętro, to mamy zmniejszenie funkcji czynnościowych o co najmniej 50 procent. W przypadku choroby nerek rokowanie w każdej chorobie serca dramatycznie pogarsza się. Triadia trzustkowo-nerkowo-sercowa jest dziś atrakcyjnym pojęciem. Do niedawna mieliśmy leki, które mogły wspomóc serce, ale pogarszały przebieg chorób nerek czy cukrzycy. Dziś są leki, które mogą być stosowane przez kardiologów, diabetologów i nefrologów; są skuteczne w tych wszystkich trzech chorobach. Wyzwaniem jest jednak koordynacja opieki nad pacjentem – zaznaczył prof. Mitkowski.
Czytaj też:
CRM – nowe wyzwanie zdrowia publicznego
Problem zbyt późnego diagnozowana poruszył też prof. Tomasz Hryszko z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii, Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Dializ UM w Białymstoku. – Nasuwa się pewna analogia z jaskinią Platona, gdyż de facto nie widzimy istoty rzeczy, tylko cienie. Widzimy pacjentów, którzy się do nas zgłaszają; niestety, bardzo późno. Nie potrafimy alokować środków na prewencję i aktywnie zapobiegać chorobom nerek. Nie wiemy dokładnie, jaka jest epidemiologia, jeśli chodzi o choroby nerek. Wiemy jednak, że ich leczenie, a także wszystkich chorób z zespołu CRM, gdy dołączają się choroby nerek, jest bardzo kosztowne. Koszt leczenia cukrzycy to ok. 3 mld zł, zaś stosowanie samych dializ (co jest czubkiem góry lodowej, jeśli chodzi o pacjentów z chorobami nerek), to 2 mld zł. Dlatego tak ważne są działania, by zapobiec powikłaniom nerkowym – mówił prof. Hryszko.
Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji My Pacjenci, zwracała uwagę na to, że pacjenci często nie mają świadomości problemu, możliwych powikłań i związków pomiędzy chorobami. – Wiedza, świadomość zdrowotna jest wciąż na niskim poziomie; konieczne jest jej budowanie w społeczeństwie – zaznaczała Kołodziej.
Co trzeba zmienić w opiece nad pacjentem z CRM, czyli wyzwania dla systemu
Eksperci podkreślali, że kluczową kwestią jest diagnozowanie chorób na wcześniejszym etapie, gdy jeszcze nie rozwinęły się powikłania.
– Największym problemem jest to, że w naszych działaniach jesteśmy bardzo reaktywni; przychodzą do nas często pacjenci już z powikłaniami, na zaawansowanym stadium rozwoju zespołu CRM, cukrzycy, niewydolności serca, niewydolności nerek – mówił dr Aleksander Biesiada z Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Pacjenci powinni być diagnozowani i skutecznie zaopiekowani już na poziomie POZ:
– Jeśli nie zaopiekujemy tych pacjentów na poziomie POZ, nie będziemy ich skutecznie leczyć, monitorować, to będą trafiać w zaawansowanych stadiach do szpitali, na dializy. Konieczne są dobrze działające programy profilaktyczne, jednak zwróćmy uwagę, że w najbardziej dostępnym programie, w ramach POZ, największy „skok”, jeśli chodzi o liczbę pacjentów, zanotowano, gdy pozwolono pielęgniarkom realizować program.
Wciąż jednak są nim objęte setki tysięcy pacjentów, a nie miliony, jakbyśmy chcieli. Konieczna jest edukacja lekarzy rodzinnych, ale też realne wsparcie POZ, bo pacjentów będzie coraz więcej, gdyż mamy starzejące się społeczeństwo – mówił dr Aleksander Biesiada.
Na konieczność wcześniejszego rozpoznawania zwracał też uwagę prof. Przemysław Mitkowski:
– Chorzy dziś trafiają do kardiologów z powikłaniami, np. w postaci niewydolności serca, zawału. Interwencja medyczna na każdym etapie choroby przynosi korzyść, ale w przypadku zaawansowanej choroby może powodować wydłużenie życia w dobrym stanie czynnościowym o tygodnie czy miesiące. Gdy zdiagnozujemy chorobę wcześnie, to jesteśmy w stanie wydłużyć życie w dobrym stanie czynnościowym o dekadę, a nawet dłużej. O to musimy walczyć. Pytanie, na ile lekarze POZ będą w stanie dźwignąć ciężar wczesnej diagnostyki i opieki nad pacjentem – mówił prof. Mitkowski.
Po to, by zatrzymać postęp choroby, bardzo ważne jest stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarzy. – Diabetolodzy doskonale zdają sobie sprawę z możliwych powikłań cukrzycy, jednak gdy podczas wizyty mówimy pacjentowi, że oprócz cukrzycy powinien też leczyć serce i nerki, to opór pacjentów bywa duży. Zwłaszcza że na pierwszym etapie tych chorób leczymy „wyniki badań”; bo pacjent czuje się dobrze, nie ma niepokojących objawów. Pacjent musi mieć zaufanie, że chcemy działać na wczesnym etapie choroby, by był dłużej w dobrym stanie. Temu właśnie służy koncepcja zespołu CRM i leczenia już na wczesnym etapie. Zawsze powtarzam, że nie jest najważniejsza sama długość życia, ale także długość życia w zdrowiu – mówił prof. Leszek Czupryniak. Skuteczne leczenie cukrzycy porównał do odkładania pieniędzy w banku. – Gdy oszczędzamy przez 20-30 lat, to widzimy efekt; w przypadku cukrzycy odpowiednie postępowanie powoduje, że pacjent nadal jest w niezłym stanie zdrowia – zaznaczył.
Czytaj też:
Możemy żyć kilkanaście lat dłużej. Kardiolog podaje proste sposoby
Eksperci podkreślali, że po to, by pacjenci byli wcześniej diagnozowani, niezbędna jest też edukacja lekarzy POZ, a także innych specjalistów. – Musimy kłaść dużo większy nacisk na edukację lekarzy rodzinnych po zakończeniu okresu specjalizacji. Wprowadzenia badania dotyczącego albuminurii do koszyka opieki koordynowanej spowodowało zwiększenie liczby rozpoznań przewlekłej choroby nerek. Jest potencjał, jednak konieczna jest edukacja lekarzy, jeśli chodzi o najnowsze wytyczne – zaznaczył dr Biesiada.
– Mamy wytyczne postępowania terapeutycznego ogłaszane przez towarzystwa naukowe, jednak pewnym problemem jest ich implementacja wytycznych. Niestety, wśród lekarzy istnieje duża inercja terapeutyczna; od momentu ogłoszenia wytycznych do ich implementowania wdrożenia przez lekarzy często mija wiele lat. Bardzo dobrze gdyby ten okres się skracał – mówił prof. Tomasz Hryszko.
Na konieczność koordynacji opieki nad pacjentami zwracała też uwagę Magdalena Kołodziej: – Pacjent często sam krąży po systemie, jednego dnia jest u kardiologa, innego dnia u diabetologa, później u nefrologa, kolejnego u lekarza POZ. Nie ma jednak wymiany informacji między specjalistami. Niezbędna jest koordynacja na wszystkich poziomach i systemy wsparcia dla pacjentów – zaznaczała prezes Fundacji My Pacjenci.
Rekomendacje: skuteczniejsza profilaktyka, szybkie wdrożenie leczenia, opieka koordynowana
Eksperci zgodzili się, że konieczne jest podjęcie działań zmierzających do lepszej opieki nad pacjentem z CRM, a najważniejsze jest, żeby chorobę wykryć na jak najwcześniejszym etapie i jak najszybciej rozpocząć leczenie, nie czekając na rozwinięcie się powikłań. Magdalena Kołodziej proponowała wprowadzenie bilansów zdrowia dla osób dorosłych, co ułatwiłoby wcześniejszą diagnostykę.
– Można wprowadzić takie bilanse, np. co 10 lat, a osoby, które wykonywały systematycznie badania, płaciłyby niższą składkę zdrowotną lub niższy podatek. Wykonywanie badań daje konkretne korzyści, bo wczesne wykrycie chorób przekłada się na mniejsze wydatki z budżetu na leczenie – podkreślał prof. Czupryniak.
Podobnie uważa prof. Mitkowski. – Pacjent wykonujący systematycznie badania staje się partnerem dla systemu ochrony zdrowia, dlatego warto byłoby dać mu w formie premii zmniejszenie podatku czy składki zdrowotnej. Również warto byłoby motywować lekarzy za do wcześniejszego wykrywanie wykrywania chorób i ich skutecznego leczenie. Takie postępowanie sprawdziło się w programie KOS-Zawał – mówił.
Eksperci podkreślali, że jesteśmy w szczególnym momencie, gdyż są już dostępne narzędzia (w postaci skutecznych leków) zatrzymujące postęp chorób z kręgu CRM. Leki te (flozyny) są obecnie rekomendowane do stosowania na jak najwcześniejszym etapie choroby. – Przeżywamy rewolucję: początkowo wydawało się, że są to leki dla pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i po zawale serca. Obecnie wiemy, że im wcześniej się je zastosuje w przypadku cukrzycy, niewydolności serca, tym lepiej, gdyż zapobiegamy w ten sposób rozwojowi tych chorób – mówił prof. Czupryniak. Zwracał uwagę, że flozyny weszły do refundacji w Polsce w listopadzie 2029 2019 roku, ale kryteria refundacyjne początkowo były bardzo ostre z powodu obawy o skutki finansowe dla budżetu. Stopniowo jednak Ministerstwo Zdrowia liberalizowało te kryteria.
– Obecnie rekomendacje mówią, że flozyny powinny być podawane już od początku po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2, jeśli pacjent ma ryzyko sercowo-naczyniowe. To obecnie fundament leczenia. Trwa rewolucja w leczeniu chorób metabolicznych, musimy podążać za zmianami – zaznaczał prof. Czupryniak.
– W kwestii flozyn wytyczne mówią jasno: w przypadku niewydolności serca, cukrzycy: – powinny być one lekami pierwszego wyboru.ymi lekami. W przypadku cukrzycy i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy stosować flozynę lub analog GLP-1.
Musimy coraz głośniej mówić, że leki znajdujące się w klasie pierwszej wskazań w wytycznych międzynarodowych powinny być refundowane niemal natychmiast: tylko to poprawi rokowanie pacjentów – podkreślał prof. Przemysław Mitkowski.
– Diabetolodzy pamiętają, żeby w odpowiednim czasie przekazać pacjenta w orbitę zainteresowania nefrologów. A ja bym chciał, żeby pacjent z cukrzycą czy niewydolnością serca w ogóle nie musiał trafić pod opiekę nefrologa. Wiemy, że jeśli flozyny są stosowane od początku u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca, zdecydowanie zmniejszają ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek, uszkodzenia nerek i kosztownych dializ – zaznaczył prof. Tomasz Hryszko.
Czytaj też:
Prof. Gierlotka dla NewsMed: Mamy dużo do zrobienia i poprawy
Również dla lekarzy POZ istotna jest możliwość stosowania skutecznych leków już na wczesnym etapie leczenia. – Nie powinno być tak, że pacjentowi można włączyć leczenie dopiero, gdy jest już w złym stanie. To absurdalna sytuacja, jeśli lekarz, który chce postępować zgodnie z wytycznymi, nie może zastosować skutecznego leczenia, a wolno mu to zrobić dopiero, gdy choroba stanie się bardziej zaawansowana. Dziś mówimy dużo o „odwracaniu” piramidy świadczeń, przenoszeniu leczenia ze szpitala do AOS i POZ, ale ta piramida faktycznie zacznie się odwracać dopiero wtedy, gdy nowoczesne leczenie będą mogli stosować również lekarze POZ – mówił dr Aleksander Biesiada.
Magdalena Kołodziej podkreślała, że pacjenci chcieliby być leczeni skutecznie i blisko miejsca zamieszkania. Zaznaczała, że bardzo ważna jest opieka koordynowana. Pacjenci nią objęci czują się bezpieczniejsi i mniej zagubieni w systemie, rzadziej poszukują też informacji np. w Internecie, bo uzyskują je od swojego w ramach opieki koordynowanej. Również prof. Tomasz Hryszko podkreślał rolę pacjentów i współpracy lekarz-pacjent. – Pacjent powinien być partnerem lekarza. Czasy „eminence based medice” skończyły się, dziś podejmując decyzje terapeutyczne razem z pacjentem, powinniśmy uwzględniać jego oczekiwania, lęki, obawy, informować go o potencjalnym ryzyku zachowania, ale też szanować jego decyzje – zaznaczył prof. Hryszko.
Planujmy system na lata, nie na miesiące
Dr Magdalena Władysiuk, podsumowując dyskusję, zwróciła uwagę na to, że rozwiązania trzeba tworzyć na lata, a nie na miesiące. – Jesteśmy w stanie, na bazie doświadczeń lekarzy i pacjentów, ale też dowodów naukowych, tworzyć zespoły multidyscyplinarne, które będą mogły stopniowo wypracowywać rozwiązania. Skończmy z tworzeniem rozwiązań w 1-2 miesiące: Holendrzy, Brytyjczycy tworzyli swoje systemy przez 10-15 lat, prognozując przede wszystkim zarządzenie ryzykiem. My tego w naszym systemie jak na razie nie robimy. Stąd mój apel: włączajmy do prac szerokie grono specjalistów i myślmy długofalowo o systemie opieki zdrowotnej – podkreśliła dr Władysiuk.
W panelu udział wzięli: dr n. med. Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes HTA Consulting; prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii, I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii UM w Poznaniu; prof. Tomasz Hryszko z Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii, Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Dializ UM w Białymstoku, dr Aleksander Biesiada, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej ds. Innowacji i Rozwoju; Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji MY Pacjenci.