Nawet 50-70 proc. rzadkich chorób to choroby dotykające układu nerwowego. W ich diagnostyce i leczeniu w ostatnich latach widać ogromny postęp. – Widzimy, że wiele leków, które przechodzą rygorystyczne badania kliniczne, stają się dostępne w naszym systemie ochrony zdrowia. Pod tym względem nasz system jest wyróżniającym się systemem medycznym w Europie i na świecie – mówił prof. Konrad Rejdak, past prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
– Jest niesamowity postęp w neurologii, wiele rzeczy udało nam się już zrealizować, choćby w leczeniu SMA czy rzadkich zespołów padaczkowych, jednak przed nami też wiele wyzwań. Musimy jednak odróżnić skuteczne terapie, przebadane w badaniach klinicznych, od „sprzedawania marzeń” – podkreślała prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych.
Leczenie SMA może być wzorem dla innych chorób rzadkich
SMA (rdzeniowy zanik mięśni) to choroba, która w ostatnich latach stała się przykładem, jak można dobrze zorganizować diagnostykę i leczenie choroby, która do niedawna była nieuleczalna. – Mamy dostępne badania przesiewowe dla noworodków, możliwość stosowania wszystkich trzech zarejestrowanych terapii, w tym terapii genowej dla najmłodszych dzieci. Warto podkreślić, że również dla starszych dzieci, a także dorosłych pacjentów, są dostępne opcje leczenia bez względu na stopień ich niepełnosprawności i postać SMA. To niebywały sukces środowisk pacjenckich, ekspertów i Ministerstwa Zdrowia, które przez te wszystkie lata, gdy walczyliśmy do dostęp do kolejnych leków, było otwarte na argumenty – podkreślała prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Zaznaczała, że im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej, gdyż „czas to mózg”: utracone funkcje mózgu trudno odbudować. Dlatego najlepiej rozpocząć leczenie zanim pojawią się objawy SMA. Skuteczne okazują się wszystkie dostępne terapie, w tym podawana jednokrotnie terapia genowa. – Na razie mamy ok. 3 lata obserwacji, to wciąż krótko, jednak na razie wydaje się, że terapia genowa podana pacjentom bezobjawowym, powoduje, że dzieci rozwijają się jak ich zdrowi rówieśnicy. Potrzebujemy jednak dalszych obserwacji, zwłaszcza u pacjentów z dwiema kopiami genu SMN, u których było największe ryzyko najcięższej formy SMA – mówiła ekspertka.
Podkreśliła, że Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych i konsultant krajowy chcą wystąpić również o możliwość podawania terapii genowej dzieciom urodzonym z czterema kopiami genu SMN2. Na razie nie była ona dla nich dostępna, ponieważ nie była zarejestrowana dla pacjentów z więcej niż trzema kopiami.
– Widzimy, że to jest grupa pacjentów, która najbardziej skorzystałaby z terapii genowej. Toczymy rozmowy na temat podawania jej w tym wskazaniu pozarejestracyjnie, choć widzimy też, że również w innych chorobach neurologicznych dokonuje się niesamowity postęp – zaznaczała prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
ALS: pierwsza szansa na zahamowanie choroby
Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) to choroba neurozwyrodnieniowa, w której dochodzi do zaniku komórek nerwowych – w tym przypadku ruchowych, zarówno w ośrodkowym, jak obwodowym układzie nerwowym. Jest to choroba o zmiennym przebiegu i manifestacji – tłumaczył prof. Konrad Rejdak, past prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Najczęściej występuje tzw. postać sporadyczna choroby. Zaledwie u ok. 2-3 proc. pacjentów przyczyną są uwarunkowane genetycznie. – Wówczas jest to choroba o szybkim postępie, choć wiele zależy od lokalizacji procesu chorobowego. Może ona rozpocząć się bardzo dramatycznie, zaburzając funkcje oddychania czy połykania. Może też manifestować się niedowładem, wtedy jej przebieg będzie powolniejszy. Niestety, to choroba postępująca, często w ciągu kilku lat prowadząca do zgonu – mówił.
W maju 2024 w Europie został zarejestrowany pierwszy lek dla chorych z ALS i mutacją SOD1.
– To jest promyk nadziei, przełom, który – mam nadzieję – pociągnie kolejne. Lek hamuje produkcję nieprawidłowego białka, może spowolnić przebieg choroby. W Polsce ok. 100 pacjentów jest nosicielami mutacji tej mutacji. Bez leczenia choroba u nich w ciągu 3-5 lat może prowadzić do zgonu. Jest to wyścig z czasem. Im szybciej zadziałamy, tym mamy szansę na znacznie lepsze efekty leczenia – tłumaczył prof. Rejdak.
Warunkiem zastosowania leczenia jest wykrycie zmiany genetycznej, dlatego konieczne jest wykonywania u wszystkich chorych z ALS badań genetycznych. – Ci pacjenci mają wielokrotnie powtarzane różne badania, które również są kosztowne. Badania genetyczne w przypadku tej niewielkiej grupy pacjentów zupełnie zmieniają sposób postępowania. Nowy lek, jeśli stanie się dostępny w programie lekowym, da pacjentom szansę na leczenie modyfikujące przebieg choroby. Badania kliniczne pokazały spowolnienie jej postępu. Wyniki są tym lepsze, im wcześniej rozpocznie się leczenie – przekonywał prof. Rejdak.
U Barbary Gołubowskiej pierwsze objawy ALS ujawniły się 6 lat temu, jednak prawidłowa diagnoza została postawiona dopiero dwa lata temu. Wykonane badanie genetyczne potwierdziło mutację w genie SOD1. Udało jej się dostać do programu wczesnego dostępu do leczenia nowym lekiem. – W maju 2024 dostałam pierwszą dawkę; po 9 miesiącach od pierwszej dawki poziom neurofilomentów znacznie spadł, co pokazuje, że lek u mnie działa, zahamował chorobę, widzę, że problemy nie nasilają się. Pracuję, wychowuję dwoje dzieci. Mam problemy z poruszaniem się, ale one pojawiły się dużo wcześniej, przed zastosowaniem leczenia. Od czasu, kiedy dostaję lek, choroba nie postępuje – mówiła pacjentka.
Naurofilamenty to markery rozpadu neuronów. – Ich spadek wskazuje, że wyraźnie hamujemy proces neurozwyrodnienia. Stabilizacja choroby już jest wspaniałą wiadomością. Wierzymy, że z czasem pojawią się leki, które pomogą przywrócić utraconą funkcję neuronów, ale to jest inna ścieżka leczenia. Przede wszystkim dziś trzeba zahamowywać proces chorobowy, i na to liczymy dzięki zastosowaniu nowego leku w grupie chorych na ALS z mutacją SOD1. Ten lek nie jest dla wszystkich pacjentów z ALS – tłumaczył prof. Rejdak.
MNOSD: druga terapia biologiczna daje szansę na indywidualizację terapii
NMOSD (neuromyelitis optica spectrum disorders), czyli zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia, kiedyś nazywana była chorobą Devica. Przez wiele lat była uznawana za ciężki podtyp stwardnienia rozsianego, niepoddający się leczeniu.
– Pewne objawy są podobne do tych występujących w SM, jak zapalenie nerwu wzrokowego, niedowłady, paraliże, zaburzenia funkcji zwieraczy, jednak u pacjenta z NMOSD będą one bardziej nasilone. Występują ciężkie rzuty, dlatego tak ważne jest, żeby wcześnie rozpoznać chorobę i podjąć leczenie, bo każdy rzut to większe ryzyko narastania niepełnosprawności, gorszego funkcjonowania. Bez leczenia wielu pacjentów traci wzrok, możliwość poruszania się. Bardzo ważne jest, żeby chorobę jak najszybciej leczyć – mówiła prof. Beata Zakrzewska-Pniewska z Katedry i Kliniki Neurologii WUM.
Ważne jest zarówno leczenie zaostrzenia choroby, jak leczenie przewlekłe, by nie doszło do rozwoju choroby i ciężkiej niepełnosprawności. – Do niedawna stosowaliśmy tzw. selektywną immunosupresję, czyli klasyczne leki obniżające odporność, które miały jednak pewne działania niepożądane. Od kilku lat mamy zarejestrowane tzw. leki biologiczne. Badania kliniczne potwierdziły, że są to leki o potwierdzonej skuteczności i bezpieczne – zaznaczała.
W Polsce od ponad 2 lat funkcjonuje program lekowy leczenia NMOSD, w którym znajduje się jeden lek biologiczny.
– To przeciwciało monoklonalne o wysokiej skuteczności, leczonych jest ok. 130 chorych. Są już jednak zarejestrowane inne leki biologiczne; być może już jesienią dla naszych pacjentów będzie dostępne drugie przeciwciało monoklonalne o innym mechanizmie działania. Dwa leki to nie jest „za dużo”, bo np. w SM mamy kilkanaście leków, możemy dobierać leczenie do potrzeb pacjenta. Nowy lek ma nieco inny mechanizm działania; ważne jest również to, że jest on podawany raz na pół roku. A to oznacza, że wystarczy, gdy pacjent raz na pół roku przyjedzie do szpitala (obecny lek musi być podawany raz w miesiącu). Nasi pacjenci pracują, mają rodziny
– podkreślała prof. Zakrzewska-Pniewska.
– NMOSD to ciężka choroba, ale dziś możemy zapewnić pacjentom skuteczne leczenie. Dzięki leczeniu możemy zahamować chorobę, pacjenci są wolni od rzutów choroby, nie pojawia się niepełnosprawność i ona nie narasta. Bardzo chcielibyśmy mieć możliwość dostępu także do nowego leku biologicznego – zaznaczała ekspertka.
EB: szybsze leczenie ran
EB (epidermolysis bullosa) określana jest często jako choroba Dzieci-Motyli z uwagi na ogromną delikatność i kruchość skóry, ale też mianem najboleśniejszej choroby świata. Potwierdza to dr Agnieszka Sobczyńska-Tomaszewska, genetyk, członek zarządu Fundacji EB Polska i mama dziecka z tą chorobą. – To jedna z najboleśniejszych chorób, rany obejmują nawet 80 proc. ciała, mogą wystąpić także w jamie ustnej, przełyku. Nie ma jednego leczenia tej choroby; należy zrobić wszystko, by zatrzymać rozwój choroby. Choroba to także problem rodziców i opiekunów, którzy muszą codziennie zmieniać opatrunki u ciężko chorego pacjenta, których jest ok. 100 w Polsce. Taka zmiana opatrunków trwa od 4 do 8 godzin. Często konieczne są leki przeciwbólowe – mówiła dr Agnieszka Sobczyńska-Tomaszewska.
Leczenie powinno być wielokierunkowe. Konieczne są specjalistyczne opatrunki („zwykłe” nie dałyby się odkleić od skóry, powodowałyby kolejne rany). – Są już w Polsce refundowane, jednak pacjenci powinni mieć też dostęp do leczenia, które jest zaakceptowane przez FDA i EMA – zaznaczała ekspertka.
Jedną z takich terapii jest lek, który przyspiesza proces gojenia ran, zmniejsza częstotliwość zmian opatrunków oraz zmniejsza nasilenie bólu: znalazło to potwierdzenie w wynikach kontrolowanych badań klinicznych. – Przyspiesza gojenie ran, zmniejsza świąd, efekty u niektórych pacjentów są spektakularne. Jedna z pacjentek, która jest pod opieką naszej fundacji, od roku ma możliwość stosowania takiego leczenia w ramach procedury Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. Niedawno przysłała nam swoje zdjęcie i napisała: „Zobaczcie, mogę podnieść ręce do góry”. Wcześniej miała takie zrosty, że podniesienie rąk nie było możliwe. Ok. 18 pacjentów otrzymuje lek w ramach RDTL, piszą, że lek działa – zaznaczała dr Sobczyńska-Tomaszewska.
Dyrektor Oczkowski: Chcemy refundować, ale…
Mateusz Oczkowski, zastępca Dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji, podkreślał, że dzięki temu, że w Polsce system ochrony zdrowia jest oparty na solidaryzmie społecznym, jest u nas możliwe bardzo kosztowne leczenie, które nie jest dostępne w zdecydowanej większości krajów świata. W ostatnich latach wiele terapii w chorobach rzadkich weszło do systemu refundacyjnego w Polsce.
Odnosząc się do leczenia SMA, zwrócił uwagę na to, że obecnie wszystkie zarejestrowane leki w Europie, są w Polsce dostępne, a obecnie trwa postepowanie refundacyjne innej formy jednego z leków.
W przypadku stwardnienia zanikowego bocznego (SLA) nowy lek dla pacjentów z mutacją SOD1 znajduje się w procesie refundacyjnym. – Lek jest na ostatnim etapie procedowania i zapewne finał postępowania zbiegnie się z obwieszczeniem październikowym. Jeśli chodzi o NMOSD, to w procesie refundacyjnym jest jedna alternatywna terapia: przeciwciało monoklonalne znajduje się na ostatnim etapie procedowania. Myślę, że jeśli koszt terapii będzie podobny jak tej znajdującej się aktualnie w programie lekowym, to nie będzie problemu z pozytywną decyzją refundacyjną – zaznaczył.
Zwrócił również uwagę na fakt, że lek stosowany w leczeniu ran w przypadku EB dostał nie tylko negatywną opinię prezesa AOTMiT, ale też ministerstwa, głównie z powodu wysokiej ceny i źle dopasowanego sposobu dostępności (producent proponował, by lek był dostępny w ramach refundacji aptecznej). – Gdyby to była dostępność ambulatoryjna lub szpitalna, to szanse byłyby zdecydowanie większe. Nie mogliśmy się zgodzić na to, żeby każdy lekarz miał prawo wypisywanie leku za kilkaset tysięcy złotych – mówił, zaznaczając, że jeśli producent zaproponuje inną kategorię dostępności, to szanse na refundację leczenia są większe.
– Bardzo się cieszę, że jeśli ta dostępność zostanie zmieniona, to jest szansa na refundację, natomiast propozycja dostępności aptecznej została podyktowana tym, że trudno wyobrazić sobie, żeby z dzieckiem, które ma 80 proc. powierzchni ciała w ranach, jechać do szpitala tylko po odbiór leku – mówiła dr Sobczyńska-Tomaszewska
Skuteczne leki: tak. Sprzedawanie marzeń: nie
Zarówno prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, jak prof. Konrad Rejdak i dyrektor Mateusz Oczkowski zwracali uwagę na fakt, że pojawia się coraz więcej nowych terapii, które często są warunkowo rejestrowane przez FDA, a po pewnym czasie okazuje się, że ich skuteczność nie jest taka jak oczekiwana. Pacjenci często zbierają pieniądze na tego typu leczenie, m.in. w ramach publicznych zbiórek, starają się o lek w ramach importu docelowego lub w innych ścieżkach, tymczasem okazuje się, że wyniki badań nie potwierdzają się. – Ważne jest to, żeby refundować faktycznie skuteczne leki, a nie sprzedawać pacjentom marzeń – zaznaczali.
Konieczne ośrodki leczenia chorób rzadkich
W przypadku chorób rzadkich niezwykle ważne jest też to, żeby pacjent był pod opieką specjalistycznego ośrodka, w którym pracują specjaliści mający doświadczenie w leczeniu danej choroby. – Leczenie chorób rzadkich jest coraz lepsze, jednak bardzo potrzebna jest też szybka diagnostyka. Widzimy też potrzebę stworzenia katy praw pacjenta z chorobą rzadką, stworzenia ośrodków dla pacjentów z chorobami rzadkimi, ośrodków kompleksowej opieki, w których doświadczony personel mógł podjąć się opieki nad pacjentem – podkreślała Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Współpracy Biura Rzecznika Praw Pacjenta.
W debacie Choroby rzadkie w neurologii i dermatologii: przełom w medycynie, nadzieja dla pacjentów, wyzwania dla płatnika wzięli udział: Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia; Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Współpracy Biura Rzecznika Praw Pacjenta; Barbara Gołubowska, pacjentka chorująca na stwardnienie zanikowe boczne); prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej; prof. Konrad Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UM w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii; dr Agnieszka Sobczyńska-Tomaszewska, członek Zarządu Fundacji EB Polska, diagnosta, specjalista laboratoryjnej genetyki medycznej; prof. Beata Zakrzewska-Pniewska, Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego