Agnieszka Fedorczyk: Jak dużym problemem jest w naszym kraju nadciśnienie tętnicze i jego kontrola?
Dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, prof. UJ CM w Krakowie z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia: W Polsce żyje 11 mln osób z nadciśnieniem tętniczym (NT), niestety kontrola ciśnienia tętniczego jest stale niewystarczająca. Prawidłowe wartości osiąga 20-30 proc. pacjentów. NT rzadko jest solistą jako patologia, często współistnieje z innymi czynnikami ryzyka, a także chorobami i powikłaniami samego NT.
Leczenie tych chorych zgodnie z obowiązującymi wytycznymi bazuje na połączeniu dwóch lub więcej substancji czynnych w jednej tabletce (SPC – single pill combination).
Wykazano przewagę takiego połączenia leków zarówno w kontroli ciśnienia, jak i redukcji ryzyka hospitalizacji, kosztów terapii oraz ogólnie procesu leczenia.
Czy połączenie różnych substancji zmienia właściwości farmakologiczne leków?
Nie, oddzielnie są też skuteczne. Natomiast formuła jednej tabletki wpływa na ważny, ale niedoceniany problem, jakim jest adherencja, czyli stosowanie się pacjentów do rekomendacji i zaleceń lekarskich. W przypadku NT osiowym lekiem jest lek z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny – na przykład ramipril. Jest to bardzo skuteczny lek, znany i stosowany od lat, jeden z najpowszechniej przepisywanych inhibitorów konwertazy angiotensyny w Polsce. Z wieloletnich już badań – spełniających kryteria evidence-based medicine (EBM) – wynika, że jego stosowanie przynosi doskonałe rezultaty.
Proszę o przykłady wyników badań.
W badaniu HOPE u pacjentów z NT i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym po 55 r.ż. ramipril redukował ryzyko złożonego punktu końcowego o 22 proc., w tym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych – zawału serca i udaru mózgu, a także śmiertelności całkowitej. Jest to więc lek o udokumentowanych korzyściach.
Redukuje także ryzyko powikłań nadciśnienia. Bardzo ważnych danych na temat skuteczności ramiprilu, i to skuteczności wykraczającej poza samą redukcję ciśnienia, dostarczyło badanie MICRO-HOPE. Okazało się, że w grupie pacjentów z cukrzycą ramipril zmniejszał ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i rozwoju jawnej nefropatii, a korzyści sercowo-naczyniowe były wyższe niż te, które byśmy przypisywali wyłącznie uzyskanym wartościom milimetrów słupa rtęci.
Jest jeszcze jedna grupa pacjentów, którą należy wymienić, jeżeli chodzi o przebadanie omawianej molekuły. W badaniu AIRE stwierdzono, że u pacjentów z objawami niewydolności serca po zawale ramipril również redukował śmiertelność o 27 proc. Podsumowując, omawiany lek jest skuteczny w leczeniu NT również u chorych z cukrzycą, nefropatią, chorobą niedokrwienną i niewydolnością serca.
W 2026 r. ukazało się jeszcze jedno warte zacytowania badanie. Badanie RASTAVI (nieduże w porównaniu do poprzednich,w których brało udział po kilka tysięcy pacjentów) z udziałem 186 chorych po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej, z frakcją wyrzutową powyżej 40 proc. U tych chorych ramipril zmniejszał ryzyko ponownych hospitalizacji i poprawiał geometrię lewej komory. Wspomniani pacjenci stanowią nową grupę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z omawianego leczenia.
Powyższe zalety odnoszą się do pierwszego składnika SPC…
Drugim składnikiem SPC rekomendowanym przez wytyczne na początku leczenia są antagoniści wapnia lub diuretyki tiazydopodobne. Ale mamy szczególne grupy pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z zastosowania SPC w postaci połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny z beta-adrenolitykiem. Drugim składnikiem – partnerem dla ramiprilu może być bisoprolol.
Czym ten lek się wyróżnia?
Bisoprolol wyróżnia się spośród innych długim czasem działania i wysoką selektywnością względem receptorów beta-1. Oznacza to, że działa on głównie w sercu przy minimalnym wpływie na receptory beta-2, które są obecne także w naczyniach krwionośnych i oskrzelach. Dzięki temu charakteryzuje się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa także u osób z chorobami płuc, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czy astma oskrzelowa. Jest on lekiem neutralnym metabolicznie, przebadanym w badaniach spełniających kryteria EBM. W badaniach CBIS I, II i III, 2 i 3 z udziałem 2,5-3,5 tys. chorych udokumentowano jego skuteczność w redukcji śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca i po zawale serca.
Dysponujemy więc dwiema bardzo dobrze przebadanymi i znanymi molekułami, z którymi lekarze w Polsce mają duże doświadczenie.
Na czym polega przewaga połączenia obu cząsteczek w jednej tabletce?
Przede wszystkim jest to nowa jakość leczenia w postaci redukcji liczby tabletek do zażywania przez chorych. A to poprawia ich współpracę w procesie terapeutycznym i dotyczy przestrzegania zaleceń we wszystkich wymienionych grupach pacjentów. Nie tylko z NT, ale też z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową oraz zaburzeniami rytmu serca. U pacjentów z wielochorobowością i terapią wymagającą stosowania różnych grup leków redukcja liczby tabletek jest nie do przecenienia. To jest właśnie nowe narzędzie, połączenie leków o mechanizmach uzupełniających się i działających synergistyczne.
Inhibitory konwertazy angiotensyny hamują układ renina–angiotensyna–aldosteron, działają na naczynia rozszerzająco, poprawiają funkcję śródbłonka i trochę hamują układ współczulny. Działanie to wzmacniane przez beta-blokery może być dla pacjentów bardzo korzystne. Połączenie tych leków w jedną kapsułkę, zwłaszcza dostępne w różnych formulacjach, ułatwia dobranie leku adekwatnie do danego pacjenta.
Pamiętajmy, że naszym celem terapeutycznym jest uzyskanie jasno zdefiniowanych docelowych wartości ciśnienia u pacjentów z NT, które wynoszą 120-130 mm Hg. Docelowe wartości tętna zależą od danego pacjenta i jego obciążeń chorobowych.
Dla przykładu: u osób z NT tętno powyżej 80 na minutę w spoczynku jest uznane za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów z chorobą wieńcową, z dławicą, czyli u chorych z dolegliwościami bólowymi, dążymy do uzyskania tętna o wartościach między 55 a 60 mm Hg. Z kolei w niewydolności serca optymalnie tętno – żeby było poniżej 70 mm Hg.
Co mówią wytyczne na temat leczenia omawianych grupa chorych?
Jeżeli chodzi chorych z samym NT, to według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego beta-blokery nie są lekami pierwszego wyboru. Natomiast wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wymieniają je w kwartecie leków pierwszego wyboru. Oba wspomniane towarzystwa podkreślają, że w przypadku chorych z NT, decydując się na leczenie beta-adrenolitykami, należy kierować się uzasadnionymi wskazaniami, jak np. mechanizm nadmiernej aktywacji układu współczulnego, który jest częstą przyczyną NT u młodych osób.
Innymi wskazaniami mogą być: zaburzenia rytmu, choroby współistniejące, współistnienie stanów lękowych, migreny, drżenie samoistne – w takich schorzeniach beta-adrenolityki mogą być korzystne. Wskazań do ich stosowania jest bardzo dużo, ale u pacjentów z NT powinny być one zdefiniowane i uzasadniające taki wybór.
Jeżeli sięgamy po nie u pacjentów z NT, to trzeba sobie zadać pytanie, czy ten lek do zadań specjalnych nie potrzebuje towarzysza w postaci terapii NT inhibitorem konwertazy angiotensyny.
Dlaczego to takie ważne?
Ponieważ w Polsce w leczeniu NT wciąż najczęściej stosuje się monoterapię, tj. jedną tabletkę. Tymczasem zawsze warto rozważyć, czy może korzystniej byłoby sięgnąć po lek złożony (SPC). Preferowane są także leki działające całą dobę. Ramipril działa trochę krócej, ale bisoprolol może kompensować te różnice.
Dodam jeszcze, że jest grupa pacjentów z towarzyszącą nadciśnieniu tętniczemu cukrzycą oraz grupa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym, którzy w kontinuum ryzyka sercowo-naczyniowego prezentują duże zagrożenie powikłaniami. U wielu z nich obserwujemy większą aktywację układu współczulnego wskutek wyższej zawartości tkanki tłuszczowej, działania leptyny i licznych mechanizmów neuroendokrynnych, prowadzących do tachykardii i wzrostu ciśnienia. U nich beta--adrenolityk w towarzystwie inhibitora konwertazy byłby wyborem jak najbardziej racjonalnym, bo opartym na blokadzie mechanizmów patofizjologicznych NT.
Czytaj też:
Nadciśnienie. Jak zadbać o prawidłowe wartości ciśnienia? Kilka kluczowych zasad Czytaj też:
Nadciśnienie da się skutecznie leczyć. Prof. Jacek Wolf: regularność i leki złożone ratują lata życia