Beata Igielska, NewsMed: Rządowe Centrum Legislacji upubliczniło projekt rozporządzenia „Standard organizacyjny opieki okołoporodowej” proponujący bardzo dużo zmian. Brała pani udział w jego tworzeniu.
Prof. n. med. i n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus*: Pierwsza duża zmiana dotyczy edukacji przedporodowej. Będzie ona rozpoczynała się od momentu potwierdzenia ciąży. Prowadzenie edukacji przedporodowej jako świadczenia gwarantowanego finansowanego ze środków publicznych jest zadaniem położnych rodzinnych, położnych podstawowej opieki zdrowotnej.
Zweryfikowany został ramowy program edukacji przedporodowej. Wcześniej, jeśli była prowadzona, miała się rozpoczynać się między 21. a 26. tygodniem ciąży, czyli kiedy kobiety miały już za sobą połowę ciąży. Mogliśmy sygnalizować tylko coś na temat rozwoju ciąży i dolegliwości. To raczej kobiety mogły się podzielić, jak sobie radziły z dolegliwościami. Teraz więcej uwagi będzie przyłożone do omówienia szczegółowego rozwoju ciąży, rozwoju dziecka w poszczególnych trymestrach ciąży. Będzie też mowa o właściwym kształtowaniu się więzi między dzieckiem a mamą, ale również między dzieckiem a tatą.
Standard organizacyjny opieki okołoporodowej wskazuje bowiem, że w edukacji przedporodowej może uczestniczyć osoba bliska, chyba że ciężarna nie życzy sobie tego. Jeśli w świadczeniu ma uczestniczyć mężczyzna, finansowanie powinno być wyższe. Taka edukacja może zaprocentować w opiece nad dzieckiem, ale także nad kobietą po porodzie.
Tego typu edukacja przedporodowa być może obniży liczbę cesarek, bo Polska pod tym względem jest na podium nie tylko w Europie, ale i na świecie.
Liczymy na to, że edukacja będzie czasem na psychoprofilaktykę, żeby kobieta przestała się bać porodu. Będzie zwracana uwaga na znieczulenie zewnątrzoponowe, na analgezję rodzącej. Pewnie zwiększy się odsetek porodów ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Ale nie wszystkie rodzące chcą takiego znieczulenia. Raczej chodziło nam o zapewnienie poczucia bezpieczeństwa tym kobietom, które chciałyby znieczulenia zewnątrzoponowego z powodu progu wrażliwości na ból lub gdy w ich sytuacji zdrowotnej, osobowościowej metody niefarmakologiczne są nieskuteczne.
Edukacja przedporodowa ma też zwrócić uwagę na diagnostykę prenatalną, ale także na występowanie przemocy. I co bardzo ważne, na profilaktykę chorób zakaźnych w okresie okołoporodowym – omówienie nie tylko szczepień zalecanych w okresie ciąży jak krztusiec, ale przede wszystkim na bezpieczeństwo szczepień u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Coraz więcej kobiet w ciąży czy karmiących podróżuje do miejsc, gdzie wymagane są szczepienia, więc dowiedzą się, jakie szczepienia są wskazane, jakie nie.
Również szerzej będzie się mówić o cięciu cesarskim, nie tylko o wskazaniach medycznych do niego. Neonatolodzy apelują, by mówić o konsekwencjach dla dziecka, jeśli poród jest zakończony drogą cesarskiego cięcia. Oczywiście, wskazania medyczne do cesarskiego cięcia zostaną zachowane, ale nie może ono być robione na życzenie matki.
Czyli koniec z cesarkami na życzenie?
Formalnie w Polsce ich nie ma.
Są. Kwestia ceny.
Wiemy dobrze, że są szpitale niepubliczne, m.in. jeden w Białymstoku, gdzie w ostatnim czasie zakończenie porodów za pomocą cesarskiego cięcia było na poziomie 97,3 proc. Bardzo niepokojące jest też to, że w szpitalach o najniższym poziomie opieki perinatalnej ponad połowa porodów kończy się cięciem cesarskim. Tymczasem powinna trafiać do nich czysta fizjologia i dopiero jeśli coś się dzieje, rodzącą powinno się przekierować na wyższy poziom referencyjny.
Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników powiedział, że może warto sformalizować wyraźne wskazania, warunki, jakie muszą być spełnione do porodów domowych.
Są kobiety chcące rodzić w domu, odrzucające medykalizację. Można też rozważyć, czy porodówek z małą liczbą porodów nie przekształcić w domy narodzin. Koszty prowadzenia takich domów wyłącznie przez położne są zdecydowanie niższe.
Przykładem jest dom narodzin w strukturach szpitala przy ul. Żelaznej w Warszawie. W standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej naprawdę zwraca się uwagę na demedykalizację ciąży, porodu.
Z demedykalizacją porodów związane jest też zwrócenie uwagi na położną anestezjologiczną.
Jeśli chcemy, żeby kobiety w większym stopniu mogły korzystać ze znieczulenia zewnątrzoponowego, z analgezji rodzącej, musimy zwrócić uwagę na położne anestezjologiczne, bo mamy za mało anestezjologów. Jeśli przez pierwsze pół godziny porodu, gdy się wprowadza analgezję, włączymy położną anestezjologiczną, a potem kobieta zostanie pod opieką tylko położnej anestezjologicznej, to na pewno przyczyni się do zwiększenia odsetka kobiet korzystających ze znieczulenia zewnątrzoponowego. Tylko musi być uściślenie, takie jak w przypadku anestezjologów, że jeden musi być na jedną rodzącą, tak samo położna anestezjologiczna nie może zajmować się kilkoma rodzącymi.
A czy na szkoleniach będzie zwrócona uwaga również na żywienie noworodków?
Jako konsultant krajowy zabiegam, żeby opieka w środowisku domowym była prowadzona przez położne podstawowej opieki zdrowotnej do ukończenia przez dziecko 6. miesiąca życia.
Nie tylko WHO, ale też i inne organizacje mówią, że niemowlę powinno być żywione wyłącznie mlekiem matki do 6. miesiąca życia, a potem pod osłoną pokarmu kobiecego powinno się wprowadzać kolejne produkty spożywcze.
Zabiegam też, żeby już nie było białych plam na terenie kraju takich jak woj. świętokrzyskie, gdzie nie ma banku mleka kobiecego. Myślę, że i tam pojawi się taki bank. Jeżeli dziecko nie jest karmione pokarmem matki, to przynajmniej niech będzie karmione pokarmem z banku mleka. Oprócz korzyści płynących z karmienia dla dziecka i matki, jest to też profilaktyka różnych chorób, które mogą się pojawić w przyszłości. Przede wszystkim cukrzycy, która dziś jest problemem naszego społeczeństwa.
W standardzie zwrócono też uwagę na kobiety ze szczególnymi potrzebami, a więc z niepełnosprawnością nie tylko fizyczną.
Tak się stało, ponieważ niektóre rodzące mają kłopot z porozumiewaniem się.
Podkreślono też rolę opieki nad kobietami w sytuacjach szczególnych.
Sytuacje szczególne, czyli takie, kiedy dziecko urodzi się przed czasem i przebywa w szpitalu do czasu uzyskania wieku korygowanego, wraca do środowiska, a położna opiekuje się niemowlęciem do 2. miesiąca życia, czyli nie tylko dziecko, ale i kobieta pozbawiona jest opieki położnej w środowisku domowym, edukacji, opieki laktacyjnej w ramach wizyt patronażowych. Standard więc mówi, żeby pierwsze wizyty patronażowe będą dotyczyły matki, a dopiero potem dziecka, gdy ono pojawi się w środowisku. Może być chore, mieć wady genetyczne i będzie wymagało wsparcia. Jest więc rozszerzenie opieki położnej.
Objęte opieką położnej w czasie ciąży powinny zostać także kobiety, które podjęły decyzję, że chodzą w ciąży, dopóki natura sama nie zdecyduje o porodzie, jeśli dziecko ma wykryte wady letalne (red. diagnostyka prenatalna jest w tej chwili dostępna dla każdej kobiety). Jest ono niezdolne do samodzielnego życia poza łonem matki.
Czasem do straty dziecka dochodzi na różnym etapie ciąży, rodzi się martwe lub umiera tuż po porodzie, kobieta wraca do domu bez dziecka i nie miała wizyty patronażowej, bo ta dotyczyła dziecka. Standard mówi, że kobieta powinna mieć opiekę położnej środowiskowej w sytuacji straty dziecka, niezależnie, czy z powodu wady letalnej czy wskutek poronienia.
Jest też mowa o wsparciu laktacyjnym kobiet w różnym okresie karmienia.
Chcemy wspierać kobiety w różnych sytuacjach, także aby była możliwa re-laktacja, czy laktacja indukowana. A tym, które nie będą miały dziecka do karmienia, należy pomóc zahamować laktację. Równie ważne jest wsparcie matki w okresie karmienia dziecka w czasie jego hospitalizacji.
W standardzie znalazło się też jedno badanie ultrasonograficzne piersi dotyczące ciężarnych.
Czasem kobiety zachodzą w ciążę i nie wiedzą, że mają nowotwór piersi, więc będzie dodatkowe USG piersi, najlepiej do końca 12. tygodnia ciąży, a w szczególności dotyczące kobiet po 35. roku życia, w sytuacji klinicznych zmian w piersi lub gdy obciążenie rodzinne wskazuje na wyższe u nich ryzyko raka piersi.
Śledząc te wszystkie zmiany, nabiera się przekonania, że zapewniają one kobiecie ciężarnej, rodzącej poczucie bezpieczeństwa. W kryzysie demograficznym mają zachęcać do zachodzenia w ciążę.
Tak, takie są założenia prac Zespołu ds. bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet, jestem jego członkiem. Zespół ten zajmuje się nie tylko zdrowiem prokreacyjnym i opieką okołoporodową, ale również dostrzega zdrowie kobiet w okresie menopauzy, które „czują się zaniedbywane”.
Rusza duży projekt fundacji Kulczyka pod patronatem ministry zdrowia, partnerem jest Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych z moim udziałem jako konsultanta krajowego sprawującego nadzór merytoryczny. Będą pilotażowe kursy dla położnych „Poradnictwo w okresie transformacji menopauzalnej”. Ma to pomóc kobietom przejść przez ten trudny okres, nie zapominając również o mężczyznach, którzy wkraczają w andropauzę. Będzie zwrócenie uwagi na zaburzenia uroginekologiczne, na życie seksualne kobiet w okresie okołomenopauzalnym, na wsparcie psychologiczne, bo pojawiają się zaburzenia emocjonalne związane z przełomami hormonalnymi. Myślimy też, żeby w przyszłości pojawiło się świadczenie gwarantowane – porada położnej adresowana do kobiet w tym trudnym okresie życia.
*Prof. n. med. i n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus, konsultant krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego, Zakład Opieki Specjalistycznej w Położnictwie Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.
Czytaj też:
MZ obiecuje poprawić standardy opieki okołoporodowej. „Rozszerzymy prawa kobiet”