Leczenie raka płuc jak cukrzycy? 10 lat to wydawało się fikcją. „Postęp kwestią chwili”

Immunoterapia jest uznawana za przełom w leczeniu wielu nowotworów. To leczenie odblokowuje układ odpornościowy i daje szansę na wyleczenie nawet 50 proc. chorych z zaawansowanym, czyli przerzutowym czerniakiem. Jakie szanse daje chorym na raka płuca?

W tym przypadku sytuacja jest wyjątkowa i bardzo trudna: co roku w Polsce rozpoznaje się ponad 20 tys. nowych zachorowań i podobna liczba chorych umiera. Rak płuca jest rozpoznawany zbyt późno, dlatego tylko ok. 20 proc. chorym możemy zaproponować leczenie operacyjne o charakterze radykalnym, które daje szansę wyleczenia. Niestety, ponad 50 proc. chorych już w momencie postawienia diagnozy znajduje się w IV, najwyższym stadium zaawansowania, czyli z obecnością przerzutów odległych. Przede wszystkim dla tych chorych jest wskazane stosowanie immunoterapii.

Dążymy do tego, żeby było możliwe jej zastosowania w pierwszej linii leczenia, jak najwcześniej, gdyż daje to największą szansę na najlepsze efekty. Immunoterapia coraz częściej jest proponowana również chorym po leczeniu radykalnym, po zastosowaniu chemioradioterapii jednoczasowej.

Immunoterapia okazała się przełomem w raku płuca?

Nie pomoże każdemu, ale dla wielu chorych jest ogromną szansą. Postęp dokonuje się niemal co kilka miesięcy. Na konferencjach naukowych, podczas których są omawiane wyniki kolejnych badań klinicznych, mówi się o nowych wskazaniach zastosowania immunoterapii w różnych nowotworach.

Immunoterapia jest stosowana m.in. w raku płuca, czerniaku, raku nerki, wątroby, nowotworach głowy i szyi. Jak to się dzieje, że te same leki mogą być skuteczne w tak różnych nowotworach?

Mówiąc ogólnie i w sposób uproszczony: działanie immunoterapii polega na odblokowaniu układu odpornościowego, a to on odgrywa dominującą rolę w zwalczaniu nowotworu.

Czytaj też:
Całkowity zakaz palenia? Sprawdź, jakie przyniesie skutki

Którzy pacjenci z rakiem płuca mają dziś w Polce szansę na takie leczenie?

Immunoterapię stosujemy jako monoterapię u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca i wysokim poziomem ekspresji liganda receptora PDL-1: ma ją zdiagnozowanych ok. 20 proc. chorych zarówno na raka gruczołowego, jak płasknabłonkowego płuca. Dla chorych z poziomem ekspresji PDL-1 poniżej 50 proc. obecnie w Polsce mamy dostępne w ramach programu lekowego połączenie chemioterapii z immunoterapią jako leczenia pierwszej linii.

Liczymy, że wkrótce u tych chorych będzie też możliwe zastosowanie tzw. „podwójnej blokady immunologicznej”, czyli zastosowanie dwóch leków immunokompetentnych o odmiennym, ale synergistycznym mechanizmie działania. Schemat ten umożliwia zastosowanie jedynie dwóch cykli chemioterapii, co umożliwi ograniczenie toksyczności.

Skuteczność tego leczenia została potwierdzona w międzynarodowym badaniu klinicznym i dotyczy również chorych z obecnością przerzutów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Okazuje się, że wysoki poziom ekspresji liganda receptora PDL-1 nie ma tak dużego znaczenia, jak myśleliśmy jeszcze kilka lat temu. Badania kliniczne wykazały, że chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca odnoszą korzyść z zastosowania immunoterapii niezależnie od poziomu ekspresji liganda receptora programowanej śmierci komórki. Otwiera to szansę leczenia znacznie większej grupie chorych.

Chorzy coraz częściej zdają sobie sprawę z tego, że immunoterapia jest skuteczniejsza od chemioterapii. Jednak nie u wszystkich można jednak takie leczenie zastosować?

Nie można zastosować takiego leczenia, jeśli chory ma aktywną chorobę autoimmunologiczną. Musimy też zwracać uwagę na choroby współistniejące, czy są one dobrze kontrolowane, oraz na jego ogólny stan zdrowia, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia onkologicznego. Niestety, często ograniczeniem jest stan sprawności chorych.

Czytaj też:
Dramatyczny raport: przez przewlekającą się diagnostykę pacjenci nie otrzymują skutecznego leczenia

Skuteczność immunoterapii w czerniaku to nawet 50 proc. A w raku płuca?

Szacujemy, że około 50 proc. chorych odnosi korzyści z immunoterapii. Niestety, nie jest to równoznaczne z uzyskaniem u chorych całkowitej remisji procesu nowotworowego.

U chorych na raka płuca częściej mamy do czynienia ze stabilizacją procesu chorobowego lub z częściową remisją. Niestety, przed włączeniem immunoterapii nie możemy stwierdzić, którzy chorzy faktycznie odniosą korzyści z takiego leczenia.

Jak długo powinno się podawać immunoterapię?

Nie ma jeszcze jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Schemat leczenia z podwójną blokadą immunologiczną i ograniczoną liczbą cykli chemioterapii przewiduje leczenie przez dwa lata. Z mojego punktu widzenia jest to uzasadnione, gdyż wydaje się, że początkowy okres 2-3 lat jest najistotniejszy w walce z nowotworem, przy zastosowaniu leków immunokompetentnych.

Czytaj też:
Dwa razy słyszała: „Już tej pani nie uratujemy”. „Nauczyłam się zakładać maskę uśmiechu. I żyć”

Często onkolodzy apelują, żeby takie leczenie było prowadzone tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, m.in. ze względu na możliwe działania niepożądane immunoterapii. Jakie to mogą być działania niepożądane?

Jest ich wiele, począwszy od zaburzeń endokrynologicznych w postaci niedoczynności lub nadczynności tarczycy, przysadki; mogą też pojawić się zmiany o charakterze śródmiąższowego zapalenia płuc, zaburzeń czynności wątroby lub nerek. Onkolog, który ma duże doświadczenie w stosowaniu immunoterapii, będzie mógł szybko zareagować, a z drugiej strony niekoniecznie przerwie leczenie. Być może wystarczy je na pewien czas zawiesić, ograniczyć, starając się w tym czasie zwalczyć działania niepożądane.

Chcemy, by zarówno stosowanie immunoterapii jak i leczenia ukierunkowanego molekularnie było możliwe tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Obecnie prawie 100 ośrodków ma podpisany kontrakt z NFZ na prowadzenie leczenia ukierunkowanego molekularnie raka płuca, niektóre z nich leczą rocznie jednego lub dwóch chorych. Nie można w ten sposób nabrać doświadczenia, ani umiejętności walki z działaniami niepożądanymi.

Czytaj też:
Druzgocący raport o chorych na raka w Polsce. „To niedopuszczalne”

Leczenie immunologiczne przesuwa się na wcześniejsze etapy. Czy warto stosować immunoterapię również u chorych, u których nowotwór jest tylko w płucu, nie doszło jeszcze do przerzutów?

Badania kliniczne na ten temat trwają. Na razie nie mamy informacji, które pozwalałyby na zmianę standardu leczenia. Dążymy do tego, żeby można zaproponować immunoterapię również w leczeniu radykalnym, które ma na celu wyleczenie z choroby.

Jak na razie jedyną możliwością stosowania immunoterapii w leczeniu radyklanym jest jej zastosowanie w miejscowo zaawansowanym raku płuca, po jednoczasowej chemioterapii i radioterapii. Podanie immunoterapii konsolidującej zdecydowanie poprawia odległe wyniki u tych chorych, u których nie było możliwości wykonania zabiegu torakochirurgicznego.

Sądzę, że immunoterapia po leczeniu radykalnym u chorych na raka płuca jest przyszłością, musi być to jednak poparte dowodami naukowymi.

Czy immunoterapia jest bardziej skuteczna niż nowoczesne leczenie ukierunkowane molekularnie?

Immunoterapia to nie jest panaceum na raka, nie pomoże wszystkim chorym. Leczenie ukierunkowane molekularnie jest dostępne jedynie dla ok. 10-15 proc. chorych na raka gruczołowego, którzy mają potwierdzoną obecność określonych mutacji genetycznych. Żaden chory nie powinien rozpocząć leczenia immunologicznego, jeśli nie ma zweryfikowanych czterech podstawowych zaburzeń genetycznych, gdyż każde z nich kwalifikuje chorego do terapii molekularnej lekami już zarejestrowanymi, dostępnymi również w Polsce w ramach programu lekowego. Wysoka skuteczność leczenia ukierunkowanego molekularnie utrzymuje się u chorych przez wiele lat.

Przed erą leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapią, chorzy z na zaawansowanego raka płuca żyli średnio 10-12 miesięcy. Obecnie mamy osoby, których przeżycie wynosi 2, 3, 5 i więcej lat. W wielu przypadkach możemy mówić o zaawansowanym raku płuca jako o chorobie przewlekłej.

Chcielibyśmy w niedalekiej przyszłości móc leczyć naszych chorych podobnie jak chorych na cukrzycę. Jeszcze 10 lat temu wydawało się to fikcją i futurystycznym myśleniem. W obecnej dobie, tak dynamicznego rozwoju onkologii spersonalizowanej i dostępu do leków biologicznych, dalszy postęp w leczeniu chorych na raka płuca jest kwestią chwili.

Czytaj też:
Rak płuca to już nie wyrok. „Ważne jest, żeby nie czekać. Wystarczy zadzwonić do wybranej placówki”