Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Dlaczego hasło: „Ruszaj się więcej” nie jest receptą na redukcję wagi u osób z otyłością?
Prof. Nadia Sawicka-Gutaj, Oddział Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu: Aktywność fizyczną możemy podzielić na spontaniczną i treningową. Spontaniczna stanowi podstawę prozdrowotnych zachowań i powinna być nieustannie podejmowana w codziennym życiu. Ruch w formie treningu faktycznie jest lekiem, dlatego powinien być zalecany „na receptę”, czyli z doprecyzowaniem rodzaju aktywności fizycznej, częstotliwości i czasu trwania wysiłku, liczby serii i powtórzeń, intensywności i obciążeń. Odpowiednio dobrana aktywność fizyczna dla pacjenta staje się skutecznym narzędziem w leczeniu wielu chorób przewlekłych. Należy podkreślić, że przestrzeganie zaleceń dotyczących podejmowanego wysiłku fizycznego przez osoby zdrowe jest z kolei świetną profilaktyką.
Jak to w terapii z zastosowaniem leków, tak i w tym obszarze, powinniśmy przestrzegać kilku zasad. Przede wszystkim, aby zredukować masę ciała, organizm musi znajdować się w deficycie kalorycznym. To oznacza, że wydatkowanie energii przewyższa jej podaż z pokarmem. Aktywność fizyczna z określoną częstotliwością i intensywnością będzie wspomagać ten proces, ale sam wysiłek fizyczny nie jest gwarantem osiągnięcia podstawowego celu terapeutycznego w leczeniu otyłości, jakim jest utrata tkanki tłuszczowej. Ruch wymaga równoczesnego połączenia ze zbilansowanym postępowaniem żywieniowym. Zarówno plan treningowy z zachowaniem czasu na regenerację oraz podaż białka w codziennej diecie pozwoli wzmocnić i zachować masę tkanki mięśniowej przy jednoczesnej utracie tkanki tłuszczowej.
Otyłość jest chorobą, ma bardzo złożoną patogenezę, przewlekły charakter, tendencję do nawrotów, dlatego proces leczenia nie może opierać się tylko na interwencji behawioralnej. Mamy dowody naukowe, że interwencje niefarmakologiczne nie gwarantują osiągnięcia docelowej masy ciała u większości pacjentów. Dlatego w chorobie otyłościowej musimy pamiętać o nowoczesnej farmakoterapii, która w połączeniu z interwencjami niefarmakologicznymi daje szansę na osiągnięcie celów terapeutycznych.
Myślę, że istotne jest poruszenie zjawiska adaptacji metabolicznej. Pacjent z chorobą otyłościową najczęściej ma już za sobą historię wieloletnich prób redukcji masy ciała i to ma niekorzystny wpływ na jego skład ciała, spowalnia jego spoczynkowe tempo metabolizmu. W tej grupie pacjentów szczególnie potrzebne jest połączenie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych w postaci recepty na ruch.
Kolejna kwestia to forma aktywności fizycznej. W medycynie kierujemy się zasadą primum non nocere, zasadą bezpieczeństwa. Osoba z chorobą otyłościową będzie się niejednokrotnie zmagać z dysfunkcjami układu ruchu, z powikłaniami w zakresie układu sercowo-naczyniowego, z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej czy z cukrzycą. Dlatego nieodpowiednio dobrane ćwiczenia mogą wręcz zaszkodzić. Podsumowując, aktywność fizyczna podejmowana w formie treningu jest lekiem i pacjent z chorobą otyłościową powinien go zażywać, ale „dawkowanie” i ewentualne przeciwwskazania powinien omówić z lekarzem prowadzącym.
Nie chodzi o to, żeby się ruszać więcej, tylko żeby tę aktywność fizyczną podejmować mądrze...
Dokładnie tak. Chodzi o to, aby podejmowana aktywność fizyczna opierała się na indywidualnie rozpisanym harmonogramie w dłuższej perspektywie czasu, żeby kwalifikacja do aktywności fizycznej była w komunikacji z lekarzem prowadzącym. Najbardziej optymalnym systemem opieki byłby model oparty na współpracy z dietetykiem i fizjoterapeutą. Wspólnym celem jest poprawa sprawności fizycznej, uruchomienie redukcji tkanki tłuszczowej, utrzymanie lub wzmocnienie tkanki mięśniowej z zachowaniem pełnego profilu bezpieczeństwa i uniknięciem kontuzji.
Czy istnieje jakaś uniwersalna reguła, której te osoby, które cierpią na chorobę otyłościową, powinny się trzymać, trenując? Jaki rodzaj ruchu zaleciłaby pani profesor takim pacjentom?
Tak jak wspominałam, aktywność fizyczna, ruch jest jak lek, a więc musimy się trzymać dość ścisłych reguł. Musimy uwzględnić dawkę rozumianą jako ilość jednostek treningowych, częstotliwość podejmowania aktywności fizycznej – ile razy w tygodniu, czas trwania takiej aktywności fizycznej. Musimy też rozróżnić, jakie korzyści daje nam trening wytrzymałościowy, a jakie trening siłowy. W przypadku treningu wytrzymałościowego sprawdzają się wszelkie aktywności w odciążeniu stawów np. pływanie, jazda rowerem, nordic walking. W kontekście treningu siłowego pacjenci z otyłością najczęściej preferują zestawy ćwiczeń, które mogą wykonać w warunkach domowych.
U pacjenta z chorobą otyłościową niezwykle istotna jest też wstępna ocena, która pozwala na poznanie dotychczasowych nawyków w zakresie aktywności fizycznej. Pozwala też na zbadanie obszarów związanych ze współchorobowością, z przeciwwskazaniami, z dotychczasową farmakoterapią, która może mieć wpływ na przykład na kontrolę ciśnienia tętniczego. Bardzo ważną zasadą jest jednak rozpoczynanie aktywności fizycznej i realizowanie planu treningowego stopniowo – od umiarkowanego wysiłku i w miarę poprawy zdrowia metabolicznego pacjenta, poprawy sprawności fizycznej możemy tę częstotliwość i intensywność zwiększać.
Przy okazji rozmowy o aktywności treningowej zaplanowanej dla pacjenta z otyłością, powinniśmy podkreślić znaczenie aktywności spontanicznej, wykorzystanie każdej okazji do ruchu w takiej codziennej rutynie.
Często o tym zapominamy, a to przecież proste nawyki!
Czynności są proste, niekoniecznie są nawykowo przez nas podejmowane. Warto poczynić w tym kierunku świadome działania i np. w trakcie pracy przy biurku co kilkadziesiąt minut wstać, pochodzić. Samo zresztą wstawanie i siadanie na krześle jest świetnym treningiem siłowym. W trakcie przemieszczania się wybierajmy schody zamiast windy. Planujmy zakupy w sklepach, do których możemy dojść pieszo, aby rezygnować z jazdy samochodem. Można chodzić podczas dłuższych rozmów telefonicznych itd.
Myślę, że także pewne wzorce kulturowe wobec pandemii otyłości powinny ulegać modyfikacjom. My, Polacy spotykamy się przy stole, przy wspólnych posiłkach, ale coraz więcej osób umawia się z przyjaciółmi, ze znajomymi właśnie na spacer albo na wspólne ćwiczenia. Myślę, że takie zmiany w zakresie sposobu spędzania wolnego czasu to jest też ważny krok dla poprawy zdrowia metabolicznego.
Bardzo ważnym elementem aktywności treningowej oprócz uruchamiania utylizacji tkanki tłuszczowej jest dbałość o zawartość tkanki mięśniowej. Tkanka mięśniowa, podobnie jak tkanka tłuszczowa, jest ważnym narządem wydzielania wewnętrznego. Niestety, w trakcie redukcji masy ciała, szczególnie po wielu miesiącach leczenia, wspomaganego też farmakoterapią, która jest bardzo skutecznym narzędziem, może dojść do zmniejszenia tkanki mięśniowej. Najlepszym rozwiązaniem jest, oczywiście, prewencja utraty tkanki mięśniowej. Trening siłowy będzie pozwalał na zachowanie mięśni. Mięśni o prawidłowej masie i sile.
Pamiętajmy, że to mięśnie odpowiadają za spoczynkowe tempo przemiany materii. Jeżeli dojdzie do znacznej utraty tkanki mięśniowej w trakcie leczenia choroby otyłościowej, spoczynkowe tempo przemiany materii ulegnie zmniejszeniu.
Jakich zasad powinno się przestrzegać podczas treningu siłowego?
Stopniowo powinno się zwiększać liczbę dni treningowych, ale najbardziej optymalną sytuacją jest taka, gdy trening siłowy jest realizowany przez 2-3 dni w tygodniu. Powinny to być dni nie następujące po sobie. Jeden dzień przerwy jest istotny dla regeneracji mięśni. Istotne jest, aby ćwiczenia (2-4 serie po 8-12 powtórzeń) obejmowały duże grupy mięśniowe (mięśnie kończyn górnych i dolnych, mięśnie grzbietu i brzucha) i realizowane były w obciążeniu ok. 60-70 proc. obciążenia maksymalnego (czyli takiego, przy którym dane ćwiczenie można wykonać tylko jeden raz).
Dla najlepszych efektów sprawnościowych, celem podniesienia wydolności i uruchomienia energii w postaci wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej, trening siłowy powinien być połączony z treningiem wytrzymałościowym. Trening wytrzymałościowy to jest na przykład spacer, nordic walking, pływanie, jazda rowerem z umiarkowaną intensywnością, czyli taką, przy której można mówić, ale nie można już śpiewać.
Podkreślam, że u każdej osoby z otyłością, która często zmaga się z licznymi powikłaniami tej choroby, plan treningowy musi być indywidualnie opracowany i skonsultowany z lekarzem prowadzącym, optymalnie we współudziale dietetyka i fizjoterapeuty. Więcej informacji o aktywności spontanicznej i treningowej, która promuje budowanie mięśni, poprawia wydolność całego organizmu, znaleźć można w poradniku na stronie kampanii „Zdrowie zaczyna się od zrozumienia. Zrozumieć otyłość” firmy Eli Lilly Polska: www.zrozumiecotylosc.pl. Wraz z panem prof. Krzysztofem Kusy z Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu przygotowujemy przykładowe zestawy ćwiczeń dla pacjentów z otyłością oraz chorobą zwyrodnieniową stawów, nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą typu 2.
Osoby, które rozpoczynają aktywność fizyczną, by zredukować masę ciała, często popełniają różne błędy. Na co powinny uważać?
Największym zagrożeniem jest ryzyko kontuzji, która wynika z podejmowania zbyt intensywnej aktywności treningowej, z niedostosowanymi obciążeniami bez fazy rozgrzewki i bez fazy wyciszenia. Postępowanie takie zwiększa ryzyko urazów i niepożądanych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego, nagłych spadków ciśnienia tętniczego po treningu lub – u pacjentów z cukrzycą – zaburzeń w wyrównaniu glikemii. Bardzo istotne jest, żeby wyznaczać sobie na początku małe cele i stopniowo, metodą małych kroków do nich dążyć, zaczynać trening od prostych ćwiczeń i z czasem zwiększać częstotliwość, intensywność, poziom trudności.
W całym procesie ważne jest też, aby zrozumieć, że włączenie aktywności fizycznej do procesu zdrowienia z choroby otyłościowej powinno być elementem długofalowego planu i przebudowaniem dotychczasowego stylu życia. Nie należy traktować tego działania jako krótkofalową interwencję, która ma nas przybliżyć do normalizacji masy ciała, z założeniem, że „kiedyś to się skończy”. Dlatego, aby uniknąć frustracji i zniechęcenia, warto od samego początku wybierać aktywności, które lubimy albo które w pewnym obszarze sprawiają nam przyjemność, które nie są też kłopotliwe dla naszej codziennej rutyny. Założenie, że osoba, która jest aktywna zawodowo, która ma zobowiązania rodzinne, domowe, będzie pokonywała kilkadziesiąt minut dziennie do siłowni, jest mało realne w perspektywie miesięcy i lat. W całym planie powinniśmy unikać takich błędów koncepcyjnych. Trening wytrzymałościowy i siłowy należy połączyć z naszymi codziennymi aktywnościami, z codzienną rutyną. Być może są takie dni w tygodniu, najczęściej są to weekendy, kiedy faktycznie mamy większą przestrzeń i można to uwzględnić.
Dużym zagrożeniem dla osoby, która rozpoczyna realizację aktywności fizycznej, celem wspomożenia leczenia choroby otyłościowej, jest brak wsparcia otoczenia. Dobrze jest, jeśli styl życia ukierunkowany na zbilansowane żywienie i aktywne spędzanie czasu, jest przyjmowany przez całą rodzinę, przez grono znajomych. Bardzo trudno jest zdrowieć z choroby otyłościowej w pojedynkę. Mam na myśli kontekst wieloletni, długofalowy.
Jeśli chodzi o inne zagrożenia dla osoby chorującej na otyłość, która rozpoczyna aktywność fizyczną, są to na pewno błędy techniczne w realizacji założeń treningowych – szczególnie w przypadku osób ćwiczących w warunkach domowych, bez nadzoru specjalistów. Pamiętajmy, że ćwiczenia siłowe muszą dotyczyć dużych grup mięśniowych, czyli mięśni grzbietu, brzucha, kończyn dolnych, górnych. Ważne jest też obciążenie. Powinno ono wynosić 60-70 proc. obciążenia maksymalnego. Obciążenie maksymalne to jest takie obciążenie, przy którym dane powtórzenie można wykonać tylko jeden raz.
Należy unikać krótkotrwałego wysiłku o bardzo wysokiej intensywności, dużym przyspieszeniu, na przykład sprintów. Dlaczego?
Taka forma aktywności wiąże się nie tylko z wysokim ryzykiem kontuzji, ale też absolutnie nie wspomaga procesu uruchamiania tkanki tłuszczowej jako rezerwuaru energetycznego. Wprost przeciwnie – przesuwa metabolizm bardziej na glikogen mięśniowy, więc nie doprowadzi do redukcji masy ciała. Co więcej – taki trening prowadzi do wzrostu odczucia głodu – zachowania kompensacyjne w zakresie podaży kalorycznej mogą przewyższyć wydatek. W każdym procesie zdrowienia są lepsze i gorsze momenty. W otyłości potrzebna jest wytrwałość, determinacja. Motywacją jest zdrowie i długie życie w sprawności. Podkreślam, że pacjent z otyłością powinien mieć wsparcie zarówno w zespole medycznym, jak i wśród najbliższych przyjaciół i znajomych.
Inne zagrożenia u osoby z otyłością, która podejmuje aktywność fizyczną, to wszelkie sytuacje, kiedy dochodzi do oceniania lub porównywania osoby chorej z innymi. Z psychologicznego punktu widzenia to jest bardzo niekorzystne, co więcej zupełnie niepotrzebne w całym procesie. Dlatego unikamy rywalizacji podczas aktywności fizycznej pacjenta z otyłością, w szczególności na początku procesu.
Nie można podchodzić do tego na zasadzie: „Koleżanka tyle samo ćwiczyła, a już tyle schudła”...
Tak, takie myślenie nie ma sensu, co więcej może zupełnie zdemotywować. Każdy człowiek jest inny. Jego historia zdrowia metabolicznego jest zupełnie odmienna, więc też nie możemy się spodziewać identycznych rezultatów nawet po tym samym systemie treningowym. Znaczenie mają przyjmowane leki i schorzenia będące powikłaniem otyłości. Przykładowy plan treningu z uwzględnieniem różnych grup pacjentów znajdzie się w poradniku opracowanym przez ekspertów na potrzebę kampanii – „Zdrowie zaczyna się od zrozumienia. Zrozumieć otyłość”.
Jak powinien wyglądać posiłek po treningu, aby udało nam się osiągnąć jak najlepsze rezultaty?
Biorąc pod uwagę intensywność, którą się zakłada w realizacji procesu treningowego o charakterze wytrzymałościowym oraz obciążenia przy treningu siłowym, warto zwrócić uwagę na potrzebę zbilansowania diety w zakresie podaży białka. Przy tej intensywności treningu wytrzymałościowego pacjent ma możliwość utrzymania deficytu kalorycznego. W przeciwieństwie do sportu profesjonalnego nie zalecamy uzupełniania węglowodanów w trakcie wysiłku czy ładowania glikogenowego przed treningiem.
Pacjent z cukrzycą, który de facto wymaga indywidualnego podejścia, także – przy odpowiednio dobranej intensywności, przy odpowiednim poziomie wytrenowania – ma relatywnie niskie ryzyko spadku poziomu glikemii. Pragnę podkreślić, że trening nie może stanowić wymówki do tego, żeby spożywać większą ilość pożywienia, szczególnie węglowodanów.
Bardzo ważne jest białko w diecie. To białko powinno się bilansować w dobowym rozrachunku. Jest to pewne wyzwanie u osób, które stosują diety eliminacyjne. Wiemy, że aminokwasem, który ma największy potencjał do budowania masy mięśniowej, jest leucyna, czyli aminokwas pochodzący z białka zwierzęcego. Szacuje się, że ilość białka w posiłku u pacjenta, który podejmuje aktywność siłową wynosi co najmniej 1,5 g na kilogram masy ciała na dobę. Trzeba podkreślić, że musi być dostosowana do chorób współistniejących i podlega ograniczeniu np. przy upośledzonej funkcji nerek. W terapii choroby otyłościowej nie ma też potrzeby, aby od razu po wysiłku fizycznym spożywać posiłek. Wręcz nie jest to korzystne i może doprowadzić do problemów z przewodem pokarmowym w zakresie trawienia.
Mówiąc o posiłku, nie możemy zapominać o odpowiednim nawodnieniu. Myślę, że to jest najważniejszy element w aktywności fizycznej. Proces nawodnienia powinien dotyczyć już przygotowania do treningu i wymaga rozłożenia w czasie. Należy również uzupełniać płyny, najlepiej pić wodę, w trakcie aktywności fizycznej oraz po.
Co jeszcze jest ważne w walce z chorobą otyłościową?
Bardzo ważna jest kultura, wychowanie w regularnej aktywności fizycznej z poszanowaniem dla potencjału zdrowotnego. Te słowa kieruję do rodziców, wychowawców i nauczycieli, opiekunów dzieci i młodzieży. Obserwujemy drastyczny wzrost zapadalności na otyłość u dzieci w Polsce. Stawiajmy na aktywność spontaniczną w codziennym życiu- dawajmy dzieciom przykłady, jak dokonywać wyborów w zakresie pokonania dystansu pieszo, rowerem, spędzania wolnego czasu itd. Program nauczania wychowania fizycznego w szkole podstawowej wymaga zdecydowanej aktualizacji. Moim marzeniem jest, żeby każdy Polak, który kończy edukację na poziomie podstawowym, wiedział, jak wykonać rozgrzewkę, wiedział, dlaczego bardzo ważna jest faza wyciszenia po treningu, rozróżniał trening wytrzymałościowy od siłowego, umiał określić intensywność treningu wytrzymałościowego i rozróżniał serię ćwiczeń od powtórzeń. Istotne jest też zrozumienie znaczenia treningu elastyczności. Myślę, że umiejętność bezpiecznego i świadomego podejmowania treningowej aktywności fizycznej powinna być elementarnym zasobem nabytym podczas lekcji wychowania fizycznego, a wychowanie do podejmowania codziennej aktywności spontanicznej jest odpowiedzialnością każdego rodzica.