Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: Dla dorosłego diagnoza nowotworu to zawalenie się świata, jednak w przypadku dziecka taka diagnoza jest jak grom. Wiele dzieci trafia do onkologa z zaawansowanym nowotworem?
Teraz mniej niż w czasie szczytów pandemii, kiedy sytuacja była bardzo zła. Jednak u ok. połowy pacjentów, którzy przychodzą do naszej kliniki, już doszło do rozsiewu choroby. Trwała za długo.
Czego rodzice nie zauważają?
Problem w tym, że nie ma jednego objawu, kiedy od razu powiemy: to jest nowotwór. Objawy mogą być różne. Zdarza się, że dziecko zgłasza ból, bo doszło do urazu. Idzie do lekarza, który ogląda i zaleca leczenie objawowe. Dziecko przychodzi po 1-2 tygodniach, bo leczenie nie pomogło, a lekarz nadal zleca leczenie objawowe.
To jest błąd, bo jeśli objawy nie ustępują po standardowym leczeniu, to konieczne jest wykonanie badań. A zdarza się, że rodzic chodzi z dzieckiem od lekarza do lekarza, dziecko ma rehabilitację (która też nie przynosi efektów). Po 6-7 miesiącach trafia do nas i okazuje się, że choroba jest już w wielu miejscach.
Gdyby u jednego z naszych ostatnich pacjentów ktoś zrobił w ciągu 6 miesięcy badanie obrazowe, to dziecko trafiłoby do nas dużo wcześniej.
Jakie to dziecko miało objawy?
Bolała je noga, co było łączone z wysiłkiem fizycznym. Dziecko uprawiało sport, doszło do urazu. Stosowano maści, okłady, rehabilitację, co trochę pomogło, ale potem stan znów się pogorszył. Zanim zostało wykonane badanie obrazowe, minęło sześć miesięcy i dziecko trafiło do nas w bardzo zaawansowanym stanie z przerzutami do kości i płuc.
Wszyscy myśleli, że to ból po urazie?
Dolegliwości bólowe często są tłumaczone wysiłkiem fizycznym i na początku bagatelizowane, zwłaszcza jeśli nie widać guzka, a dziecko uprawia sport codziennie. Jeśli nowotwór rozwija się wewnątrz kości lub w strukturach kostnych położonych w jamie brzusznej, to nie widzimy deformacji kości i nie powoduje to niepokoju onkologicznego.
Warto też pamiętać, że dzieci często inaczej odczuwają ból: niektóre mówią o nim dopiero, gdy bardzo je boli. Dotyczy to zwłaszcza dzieci uprawiających wyczynowo sport, przyzwyczajonych do urazów, wysiłku i niedogodności. Powoduje to opóźnienie postawienia diagnozy.
Zawsze jednak zanim lekarz skieruje dziecko na rehabilitację, powinien wykonać badanie obrazowe, aby wykluczyć inne niż uraz przyczyny dolegliwości.
Do postawienia diagnozy wystarczyłoby proste badanie RTG?
Często tak, albo USG. Ponad 90 proc. zmian nowotworowych widać w prostych badaniach obrazowych, jak badanie rentgenowskie czy USG. Najczęściej te badania się uzupełniają.
Wspomniała Pani o bólu, który nie mija. Na jakie jeszcze inne niepokojące objawy trzeba zwrócić uwagę?
Różnego rodzaju stany zapalne, które nie ustępują pod wpływem leczenia antybiotykiem. Jeżeli zapalenie ucha jest leczone jednym antybiotykiem, potem drugim, i to nie pomaga, to trzeba zrobić dodatkowe badania. Podobnie jeżeli dziecko ma powtarzające się albo utrzymujące zapalenia dróg moczowych, krwinkomocz (w badaniu moczu widać krwinki czerwone) lub krwiomocz. Innym objawem jest rosnący obwód brzucha z niewyjaśnionych przyczyn. Trzeba wówczas wykonać USG brzucha. Czasami wzrost obwodu brzucha może być spowodowany chorobami, które toczą się w jamie brzusznej.
Nie wolno ignorować różnego rodzaju zmian skórnych, a zwłaszcza wybroczyn. Jeśli nagle pojawiają się małe, drobne, czerwone kropeczki, to trzeba koniecznie iść z dzieckiem do lekarza, zrobić morfologię i wykluczyć nowotwory krwi.
Są bardzo niebezpieczne, bo często rozwijają się szybko: nawet w ciągu kilku dni może pojawić się zagrożenie życia. Jeżeli taki objaw się zbagatelizuje, może to doprowadzić do tragicznej sytuacji.
Czytaj też:
60 proc. dzieci trafia na onkologię z zaawansowanym rakiem. Dwa razy więcej niż przed pandemią
Inne objawy to np. wymioty po wstaniu rano: dziecko po obudzeniu siada i zaczyna wymiotować. Konieczna jest też wizyta u lekarza, jeśli u dziecka pojawia się guzek, wybrzuszenie, utrzymujący się obrzęk kończyny lub innego miejsca. I jeszcze jeden objaw: źrenice – gdy zauważamy, że każda jest inna: trzeba iść z dzieckiem do okulisty.
To rodzic czegoś nie zauważa czy lekarz pediatra?
Różnie. Czasem rodzic, a czasem lekarz niechętnie kieruje na badania obrazowe. Nie zawsze też rodzice chcą je wykonać; np. obawiają się zrobić badanie RTG. A przecież obecnie badanie rentgenowskie za pomocą nowych aparatów oznacza bardzo niewielką dawkę promieniowania, co nie będzie przyczyną jakichkolwiek problemów. Aby badania obrazowe były przyczyną dolegliwości w przyszłości, trzeba by ich wykonać naprawdę bardzo wiele. Ale rodzice obawiają się różnych rzeczy, np. pobierania krwi.
Uważają, że pobieranie krwi może zaszkodzić dziecku?
Kilka dni temu miałam rodzica, który powiedział, że nie wyrazi zgody na pobranie krwi, bo może to spowodować powikłania.
Oczywiście, każda procedura może powodować powikłania; pobranie krwi to ukłucie, może się zrobić stan zapalny, dziecko może zasłabnąć. Jednak jakie to ryzyko, gdy po drugiej stronie jest ryzyko niezdiagnozowania choroby nowotworowej?
To samo dotyczy USG, RTG, TK, rezonansu.
Niepokojące objawy nie muszą jednak oznaczać raka?
Nie. Nie ma jednego objawu, który by nam jednoznacznie wskazał, że mamy do czynienia z nowotworem. Wiele dzieci ma powiększone węzły chłonne. Przyczyna najczęściej nie jest onkologiczna, jeżeli jednak węzeł jest większy z jednej strony lub w nietypowym miejscu, np. pod pachą czy obojczykiem, to zawsze wymaga wykluczenia choroby nowotworowej. Jeśli dziecko ma powiększony węzeł chłonny, nie pomagają antybiotyki, to zawsze taki węzeł powinien być zweryfikowany pod kątem choroby onkologicznej.
Są jednak objawy, w przypadku których nie można czekać nawet kilku dni?
Tak, np. wybroczyny, siniaki, jeśli dziecko nie miało urazu. Konieczne jest wykonanie od razu morfologii, sprawdzenie, czy są prawidłowe płytki krwi, leukocyty, erytrocyty.
Czytaj też:
Kontrowersje wokół zbiórek na chore dzieci. Prof. Raciborska: Bardzo trudny temat
Czasami jest tak, że rodzice nie chcą myśleć o tym, że może być to objaw choroby nowotworowej. Mają nadzieję, że to samo minie.
Nie tylko rodzice, często podobnie myślą lekarze.
To normalne, że nie identyfikujemy się z tym, że małe dzieci mają nowotwór. Jeżeli dziecko kaszle, to w pierwszej kolejności pomyśli się o infekcji, alergii. Jeżeli człowiek dorosły kaszle, a nie ma infekcji, to wiadomo, że trzeba zlecić RTG. Nie kojarzymy jednak wieku dziecięcego z nowotworami.
Zdarzają się dzieci, które mają wykonaną bardzo szeroką diagnostykę, również w kierunku chorób rzadkich, a nikt nie pomyślał o nowotworze. Jest to też związane z tym, że u dorosłych mamy w Polsce ok. 160 tysięcy nowych zachorowań rocznie na nowotwory, a u dzieci 1100-1200.
I nie każdy z objawów, które Pani wymieniła, musi być objawem nowotworu?
Nie, ale trzeba go wykluczyć. Nowotwory u dzieci to choroby rzadkie. 50 proc. dzieci, które przychodzą do nas na biopsję, wychodzi z innym rozpoznaniem niż choroba nowotworowa. Czas ma jednak znaczenie, dlatego jeżeli jest coś nietypowego lub za długo trwa, to warto wykluczyć nowotwór. Jeżeli pojawia się ból, zwłaszcza w nocy; są guzki lub wybrzuszenia, utrzymuje się gorączka o niejasnej przyczynie, powiększa się obwód brzucha, choć dziecko wcale dużo nie je, występują nawracające infekcje – to trzeba zrobić dodatkowe badania.
Niepokojące są też duże objawy po małym urazie np. po delikatnym potrąceniu utrzymuje się duży obrzęk w kostce. Powinno to zobligować do diagnostyki.
Jedną z przyczyn, dla których nowotwory są tak późno rozpoznawane, jest lęk przed rakiem. Może warto go odczarować? Czy to prawda, że nowotwory u dzieci leczy się lepiej niż u dorosłych?
Jeśli wzięlibyśmy pod uwagę wszystkie nowotwory u dzieci, to wyleczalność wynosi prawie 80 proc. W przypadku białaczek – ponad 90 proc. A mamy takie nowotwory, jak ziarnice, czy histiocytozy, które są wyleczalne powyżej 95 proc.! Niestety, są też takie nowotwory, gdzie wyleczalność jest poniżej 50 proc.; tu bardzo walczymy o poprawę.
Obecnie w onkologii wiele się dzieje, w ciągu 20 lat, odkąd pracuję jako onkolog, wiele się zmieniło. Przykład mięsaka Ewinga: 20 lat temu rokowanie w najlepszej grupie pacjentów (nowotwór zlokalizowany, bez przerzutów) to było ok. 40 proc. szans na wyleczenie. Był on uważany za jeden z bardziej złośliwych nowotworów.
Obecnie, gdy rozpozna się go na wczesnym etapie, bez przerzutów, a dziecko dobrze przechodzi chemioterapię, to ma nawet 80 proc. szans na wyleczenie. Jest o co walczyć. Coraz częściej walczymy nie tylko o to, aby dziecko żyło, ale też o to, aby miało jak najlepszą jakość życia, aby było sprawne, mogło realizować swoje pasje, założyć w przyszłości rodzinę, mieć potomstwo. Część naszych pacjentów ma już swoje rodziny i dzieci. Cieszymy się, kiedy możemy patrzeć na to, że wygrali tę walkę.
Lęk nie powinien przesłaniać rodzicom potrzeby diagnozowania?
Niestety, zdarza się też tak, że na początku rodzice bardzo się boją, ale potem widzą, że jest lepiej i przestają czuć presję tej choroby. A niestety, z nią trzeba walczyć przez cały czas. Paradoksalnie, przez to, że coraz więcej dzieci ma szasnę wyzdrowieć, to czasem jakby zatraca się poczucie rzeczywistości. Przykład z mojej praktyki: dziewczynka z zaawansowaną chorobą; na samym początku rozmawialiśmy z rodzicami, że walka może być trudna, jest tylko 20-30 proc., żeby ją wygrać. Były „wszystkie ręce na pokład” i udało się. Dziewczynka dwa lata była w całkowitej remisji, niestety doszło do wznowy choroby. Rozmawialiśmy z rodzicami, że dalej jest szansa, jednak sytuacja jest trudna, trzeba sporo poświęcić, żeby tę walkę wygrać. Usłyszałam, że oni to słyszeli poprzednim razem i wszystko było dobrze, więc nie wierzą, że może być tak źle… Paradoksalnie przez to, że mamy sukcesy, to rodzice czasem zapominają, że walka jest tylko wtedy wygrana, jeśli walczy się do końca i przez cały czas.
Ok. 10-12 proc. dzieciom z naszej kliniki (a leczymy guzy lite) nie udaje się. Z jednej strony to bardzo mało, z drugiej – to jest 12 proc. największych dramatów rodzinnych.
Każdy rodzic pyta: dlaczego? U dorosłego są czynniki ryzyka. Wiadomo: palenie, zła dieta, mała aktywność fizyczna. Ale dziecko w niczym sobie nie zasłużyło…
To prawda, to nie jest „wina” dziecka.
Część dzieci, u których pojawiają się zmiany nowotworowe, ma predyspozycje do nowotworzenia, czyli do nieprawidłowych podziałów komórek, które są albo dziedziczone, albo powstają de novo w organizmie dziecka. Znamy już pewne zespoły genetyczne, które możemy wiązać z powstawaniem niektórych nowotworów.
Jeśli o tym wiemy, możemy te dzieci odpowiednio często badać, monitorować, by wcześnie wykryć nowotwór. Ale to dopiero początek.
Zmieniają się też sposoby leczenia?
Tak, są cytostatyki (chemioterapia), jednak coraz częściej poszukuje się leków, które działają bezpośrednio na zmienione nieprawidłowo geny czy szlaki metaboliczne, powstające w wyniku zaburzeń molekularnych w komórce. Coraz częściej proponuje się leki medycyny personalizowanej – które działają w określonym punkcie uchwytu w komórce oraz immunoterapię, czyli wspomaganie organizmu w walce z nowotworem.
Niemowlę też może zachorować na raka. Jakie było najmłodsze leczone dziecko w klinice?
Są dzieci, które rodzą się z nowotworem. W Polsce rocznie rodzi się 12-14 dzieci z guzami litymi. Mamy zespół ekspertów; jeśli wiemy, że w łonie matki jest dziecko z podejrzeniem nowotworu, to możemy próbować je diagnozować i działać jeszcze w czasie ciąży. Najmłodszy uratowany u nas pacjent z nowotworem był urodzony w 28. tygodniu ciąży. Żyje. Jeśli dziecko ma od początku zapewnioną opiekę onkologiczną, to rokowanie u niego wynosi 80 proc. Czyli 8 na 10 dzieci będzie całkowicie zdrowych. Z ok. 12-14 dzieci rocznie, które urodzi się z nowotworem, 11 będzie całkowicie zdrowych. To dużo, to świetny wynik, chciałoby się jednak, żeby to było 100 procent. O to się staramy.
Dr hab. n. med. Anna Raciborska jest specjalistką w dziedzinie pediatrii, onkologii i hematologii dziecięcej, kierownikiem Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie; angażuje się w akcje dotyczące wczesnego wykrywania nowotworów u dzieci, m.in. P(OKAŻ) SERCE.
Czytaj też:
„W Polsce leczymy dzieci jak w Stanach”. Pomaga lek znany z czerniaka. Medyczny cud?