Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński: Od kilkudziesięciu lat wiemy, że palenie papierosów jest odpowiedzialne m.in. za rozwój takich chorób płuc jak przewlekła obturacyjna choroba płuc. POChP to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych, najczęstsza przewlekła niezakaźna choroba układu oddechowego. Palenie papierosów odpowiada też w głównej mierze za raka płuca, który jest najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych w Polsce.
Zanieczyszczenie powietrza to drugi najpoważniejszy czynnik ryzyka – zanieczyszczone powietrze też sprzyja rozwojowi typowego dla POChP zapalenia w drogach oddechowych, ale też jest czynnikiem ryzyka nowotworów płuc i zaostrzeń astmy. Ma też wpływ na choroby układu krążenia, gdyż drobne cząstki pyłów zawieszonych PM2,5, PM10, tlenki azotu oraz metale ciężkie, które wdychamy wraz z zanieczyszczonym powietrzem, przenikają do układu krążenia i uszkadzają śródbłonek naczyń krwionośnych. Zapobieganie i leczenie chorób układu oddechowego powinno być istotnym elementem działań na rzecz zdrowia.
Zarówno jeśli chodzi o palenie papierosów, jak i o zanieczyszczenie powietrza, to w Polsce sytuacja nie jest dobra: jesteśmy w niechlubnej czołówce w Europie. Przekłada się to na zachorowalność na POChP?
To prawda, wciąż około 1/3 populacji pali papierosy, daleko nam do krajów skandynawskich, gdzie pali mniej niż 10 proc. społeczeństwa. Jeśli chodzi o zanieczyszczenie powietrza, to jedynie północne Włochy (Lombardia) mogą z nami pod tym niechlubnym względem „konkurować”. Są podejmowane działania na rzecz poprawy jakości powietrza, jednak postępują powoli. Z tych dwóch powodów zachorowalność na POChP w Polsce jest wysoka.
Problemem jest też to, że POChP jest diagnozowana gdy jest zaawansowana. Jakie są tego konsekwencje?
W ostatnich latach więcej mówi się o POChP, choroba jest już bardziej znana, jednak cały czas trzeba o niej poszerzać wiedzę, edukować społeczeństwo, lekarzy i decydentów.
W większości przypadków rozpoznajemy POChP w stadium umiarkowanym, a zdarza się, że nawet ciężkim, kiedy pacjent ma już duże ograniczenia tolerancji wysiłku, duszność, a nawet cechy niewydolności serca, gdy niezbędne jest stosowanie tlenoterapii. Wciąż wykrywamy niewielu pacjentów z wczesną postacią choroby. To konsekwencja braku powszechnego wykonywania spirometrii – prostego badania, które służy ocenie objętości płuc i wielkości przepływu powietrza przez oskrzela, na podstawie których potwierdzamy rozpoznanie POChP. Spirometria jest też ważna z powodu innych chorób układu oddechowego, jak astma, choroby śródmiąższowe.
Rozpoznanie POChP w późniejszych stadiach powoduje, że można zahamować postęp choroby, ale nie można jej cofnąć?
POChP nie można cofnąć; choroba powoduje trwałe zwężenia oskrzeli (obturację). Im wcześniej choroba zostanie rozpoznana, tym wcześniej można podjąć działania interwencyjne, np. nakłonić pacjenta do zaprzestania palenia papierosów, rozpocząć leczenie, które w jak największym stopniu złagodzi objawy choroby, poprawi tolerancję wysiłku, wpłynie na poprawę jakości życia, a jednocześnie spowoduje, że pacjent będzie miał jak najmniej zaostrzeń choroby.
Późne rozpoznawanie powoduje to, że u pacjenta rozwijają się cechy niewydolności oddychania, które wymagają stosowania tlenoterapii czy nawet nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. To procedury skomplikowane, drogie, pogarszające komfort życia.
Jakie zmiany w diagnostyce i leczeniu POChP przyniósł najnowszy raport GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2025?
W zakresie diagnostyki nie było dużych zmian – nadal kluczowym badaniem mającym na celu rozpoznanie POChP jest spirometria. W raporcie dużo mówi się też o badaniu TK klatki piersiowej w celu potwierdzenia zaawansowania radiologicznego choroby, oceny dystrybucji pęcherzy rozedmowych i rozpoznania chorób współistniejących z POChP, jak np. rozstrzenie oskrzeli.
Przełomową informacją z raportu GOLD 2025 jest informacja o nowych formach terapii. Od lat podstawą leczenia POChP jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela z dwóch grup: cholinolityków i beta2-agonistów. Zaczynaliśmy od leków, które działały przez 6 godzin; obecnie stosujemy leki działające przez 24 godziny. Kolejną innowacją było umieszczenie dwóch leków rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze, dzięki czemu zmniejszyła się liczba inhalacji, jaką pacjent musi wykonywać w ciągu doby. Kolejną zmianą było dołączenie – dla pewnej populacji chorych – steroidów wziewnych do leków rozszerzających oskrzela.
Kolejną grupą leków od dawna stosowanych, ale ciągle niedocenianych w leczeniu POChP są leki mukoaktywne. Eksperci GOLD wskazują, że regularne leczenie tymi środkami dzięki ich działaniu antyoksydacyjnemu może zmniejszać częstość zaostrzeń choroby i poprawiać stan zdrowia pacjentów. W tej grupie leków na szczególną uwagę zasługuje erdosteina, której działanie może mieć znaczący wpływ na redukcję liczby zaostrzeń niezależnie od jednoczesnego leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami.
Przełomem w terapii POChP jest wprowadzenie do algorytmu leczenia w tym roku nowej grupy leków – leków biologicznych. W 2024 r. w USA i Europie do leczenia chorych na POChP został zarejestrowany pierwszy lek biologiczny: dupilumab. To przeciwciało blokujące receptory dla interleukiny 4 i 13. Lek zmniejsza zapalenie typu drugiego, które jest wywoływane przez komórki zwane eozynocytami. To lek dla małej grupy chorych, u których w morfologii krwi wykryjemy podwyższoną powyżej 300 liczbę komórek kwasochłonnych w 1 µl krwi. W przypadku chorych, którzy w przeszłości doświadczali częstych zaostrzeń choroby, ta terapia znacznie zmniejsza ich liczbę. A – jak wspominałem – w POChP walczymy nie tylko o złagodzenie duszności, poprawienie tolerancji wysiłku, ale też o zmniejszenie liczby zaostrzeń, które w istotny sposób przyspieszają rozwój choroby.
Drugim nowym lekiem, zaproponowanym w algorytmie leczenia GOLD 2025, jest ensifentrina: poprawia parametry wentylacyjne, ma też działanie przeciwzapalne. Nie jest jeszcze zarejestrowana w Europie.
Personalizacja leczenia może poprawić wyniki terapii?
Schematy leczenia zawarte w raporcie GOLD 2025 uwzględniają pewną indywidualizację leczenia. Personalizacja leczenia uwzględnia też takie kryteria, jak częstość i intensywność zaostrzeń choroby oraz nasilenie jej objawów. Do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie, a to z pewnością poprawi wyniki terapii.
W przypadku POChP ważne jest wczesne rozpoznawanie. Czy jest szansa na stworzenie programu badań przesiewowych w tym kierunku?
Program badań przesiewowych w kierunku POChP próbowaliśmy forsować już w 2000 r.; przez dwa lata były one prowadzone i finansowane przez NFZ (polegały na wykonywaniu spirometrii). Niestety, potem zostały zaniechane. Od lat powtarzamy, że takie badania powinny być wykonywane przez lekarzy POZ. Obecnie są już finansowane przez NFZ; niestety lekarze POZ rzadko je wykonują. A bez tego trudno jest wcześnie rozpoznać POChP.
Warto byłoby wprowadzić badania spirometryczne do badań profilaktycznych „Moje Zdrowie”, które mają być następcą „Profilaktyki 40 Plus”?
Oczywiście; o to walczymy. Spirometria powinna być wykonywana w ramach profilaktyki, podobnie jak ocena stężenia cholesterolu czy badania glikemii. W przypadku osób palących papierosy i mających objawy ze strony układu oddechowego zalecałbym wykonywanie spirometrii raz w roku, by na wczesnym etapie wykryć zaburzenia wentylacyjne płuc.
W przypadku osób, które nigdy nie paliły, nie są narażone na wdychanie zanieczyszczonego powietrza, uważam, że takie badanie powinno być wykonywane raz na pięć lat przed 50. rokiem życia, a później częściej, gdyż wraz z wiekiem ryzyko POChP rośnie. Postulowaliśmy również, by badanie spirometryczne było wykonywane w ramach badań medycyny pracy. Czekamy na wprowadzenie takich zmian.
Czytaj też:
Pulmonolog: Osoby z chorobami płuc powinny zaszczepić się przeciw RSV. Seniorzy również
Zapowiadane jest wejście programu badań niskodawkową TK dla osób palących wiele lat papierosy. Czy w ten sposób też można wykryć POChP?
Głównym celem wykonywania niskodawkowej tomografii komputerowej jest wczesne wykrywanie raka płuca. TK nie służy bezpośrednio do rozpoznania POChP, jednak można dzięki temu wykryć zmiany charakterystyczne dla POChP, jak obecność pęcherzy rozedmowych, zgrubienia ścian oskrzeli. Można też wywnioskować, czy pacjent ma cechy osteoporozy i choroby wieńcowej w postaci blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Jeśli badanie niskodawkowej TK będzie odpowiednio interpretowane, to może służyć wykrywaniu innych powszechnych chorób, nie tylko guzków w płucach. Podstawą w przypadku diagnostyki POChP jest jednak spirometria.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński – kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, pulmonologii i alergologii.
Czytaj też:
Pulmonolog: W szpitalach coraz więcej osób z zapaleniem płuc