Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: 8 na 10 pacjentek z zaawansowanym rakiem endometrium PMMR nie ma dostępu do nowoczesnych terapii. Co może wypełnić tę lukę terapeutyczną w przypadku pacjentek pMMR?
Prof. Radosław Mądry: Trzy leki, w zasadzie cztery. Badania: RUBY, Energy i DUO-E pokazały, że w tych podstawowych punktach kontrolnych, czyli wydłużeniu czasu do progresji, zastosowanie tych leków wraz z chemioterapią, a w jednej sytuacji z dodatkowym lekiem, którym jest inhibitor PARP, poprawia wyniki leczenia. W chwili obecnej mamy te leki zarejestrowane w Europie, w tych wskazaniach, natomiast nie mamy jeszcze refundacji w Polsce. Zapewne za jakiś czas taką szansę będziemy mieć.
Trzeba natomiast pamiętać, że w raku trzonu takiego leczenia wymagają pacjentki, które są w stanie bardzo zaawansowanym. Takich chorych jest niedużo w przypadku tego nowotworu. Ok. 70 proc. to pacjentki, u których chorobę wykrywamy we wczesnych stadiach zaawansowania. Populacja wymagająca bardzo zaawansowanego leczenia to ok. 1/3 pacjentek. Ok. 2000 chorych. Z tych 2000 zapewne około 70 proc. miałoby prawdopodobnie szansę na wydłużenie czasu, życia, gdybyśmy mieli dostęp do tych leków, które prawdopodobnie pojawią się w naszym kraju. Dzisiaj w tej grupie chorych pozostają albo zwykła chemioterapia, albo w nielicznej grupie jeszcze leczenie za pomocą dodatkowo dołączonej herceptyny. To dzisiaj jest standard. Wydaje się, że wprowadzenie nowych leków, które są inhibitorami punktów kontrolnych, jest szansą na istotną poprawę wyników, aczkolwiek w raku trzonu my jesteśmy w stanie zapewne u dużej części tych osób, przy właściwym początkowym etapie leczenia, zminimalizować konieczność leczenia później uzupełniającego takimi drugimi lekami, jeżeli będziemy te chore leczyć wcześnie, bardziej efektywnie.
Jak ważna jest diagnostyka molekularna w raku endometrium? Czy jest wykonywana?
Dochodzimy do etapu, w którym w chwili obecnej wiemy, że rak trzonu to nie jest jednorodna choroba. To jest w zasadzie pięć podtypów molekularnych, które przekładają się na efektywność leczenia i ryzyko zgonu. Diagnostyka molekularna nie jest jeszcze, niestety, standardem we wszystkich miejscach. Raków trzonu, tak jak mówiliśmy, jest dosyć dużo, jest to ponad 6 tysięcy w tym kraju. My nawet chyba nie jesteśmy w stanie powiedzieć, jaki procent z tych chorych w Polsce ma wykonane badania molekularne albo badania immunohistochemiczne, bo obie te metody można wykorzystać, żeby określić właściwy profil molekularny. To ważne, bo część z tych pacjentek może mieć bardzo ograniczone leczenie uzupełniające, czyli po zabiegu operacyjnym, który jest wykonywany prawie u wszystkich chorych, można zaprzestać jakichkolwiek dalszych działań. To jest oczywiście ogromna korzyść dla tej grupy chorych – ok. 5 proc. pacjentek. Natomiast jest grupa chorych – ok. 25-30 proc. pacjentek – u których to leczenie musi być eskalowane, mimo tego, że na podstawie starej naszej wiedzy, którą mogliśmy uzyskiwać, te chore nie musiałyby być kwalifikowane do leczenia uzupełniającego. Teraz wiemy, że ta grupa ma szczególnie duże ryzyko nawrotu i progresji i ona właśnie powinna być leczona jeszcze bardziej agresywnie. Taka kombinacja powinna zdecydowanie poprawiać wyniki leczenia.
Jak ważna jest jakość tych badań?
Jest to niezmiernie ważne, ażeby badania histopatologiczne były dobrze zrobione, żeby materiał był dobrze utrwalony, żeby uzyskać z tych tkanek informacje, które można uzyskać za pomocą oceny mikroskopowej. To jest jeden etap. Drugi etap – żeby na podstawie dobrze przygotowanego i zabezpieczonego materiału można dokonać badań immunohistochemicznych, a potem badań molekularnych. Tutaj także jakość przygotowania materiału w sposób bezpośredni przekłada się na wynik uzyskiwany w tych badaniach.
Jak to dziś wygląda w Polsce?
Sytuacja chyba nie jest doskonała. Myślę, że nadal jest wiele miejsc, w których diagnostyka powinna być zdecydowanie lepsza. Myślę, że jest to trochę związane z tym, że nie skończony jest proces certyfikacji laboratoriów histopatologicznych. Powinien być zakończony. Powinniśmy mieć pewność, że badania, które są opisywane przez certyfikowane laboratorium, spełniają wszystkie kryteria. Tak w zasadzie się dzieje. Natomiast chcielibyśmy, żeby wszystkie laboratoria, które uczestniczą w procesie diagnozowania, były już laboratoriami certyfikowanymi.
Czytaj też:
Nowotwory kobiece pod lupą. Eksperci: Można dziś leczyć skuteczniej
Podczas dyskusji o diagnostyce genetycznej w raku jajnika mówił pan profesor o podwójnej dyskryminacji chorych z rakiem jajnika ze względu na kod pocztowy i datę diagnozy. Diagnostyka genetyczna jest kluczowa, niestety, nie do końca refundowana. Od maja chore nie mają dostępu do badania HRD niezbędnego do skorzystania z refundowanego leczenia. Czym to skutkuje dla chorych?
Mamy program terapeutyczny, który zakłada leczenie za pomocą bewacyzumabu oraz olaparibu u pacjentek, które mają uszkodzony system homologicznej rekombinacji. To jest taka zmiana genetyczna w materiale nowotworu, która powoduje zdecydowaną większą wrażliwość na kombinację tych dwóch leków. Do tej pory wykrywaliśmy takie chore poprzez kaskadową diagnostykę – najpierw wykonywaliśmy diagnostykę wykrywającą patogenne warianty w genach BRC1, BRC2, a potem – diagnostykę tego uszkodzonego systemu homologicznej rekombinacji spoza tych dwóch podstawowych genów.
Firma, która to do tej pory finansowała, zaprzestała finansowania. W sposób zrozumiały to nie do końca było jej zadanie i, niestety, powstała luka. Od 1 maja takich badań już nikt nie robi. W każdym razie nie finansuje ich żaden podmiot zewnętrzny, a równocześnie jeszcze nie zaczęło finansować Ministerstwo Zdrowia czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Nie ma takiego koszyka świadczeń w diagnostyce genetycznej, ponieważ takie badanie kosztuje ok. 8 tys. zł. Oznacza to, że od 1 maja my nie diagnozujemy już tych chorych poza wiedzę na temat genów BRC1, BRC2 i w związku z tym nie wykrywamy mniej więcej 20 proc. populacji pacjentek, które są chorymi z uszkodzonym systemem homologicznej rekombinacji. To oznacza, że te pacjentki nie będą leczone równoczasowo za pomocą bewacyzumabu i olaparibu, co jest dla nich ze szkodą. Możemy wtedy po prostu nie leczyć ich w sposób optymalny, a to się przekłada istotnie na wyniki leczenia.
Ważna jest rola doradcy, konsultanta genetycznego.
To bardzo istotny element. Diagnostyka molekularna weszła bardzo szeroko do naszej codziennej działalności. W naszej codziennej pracy wiedza na temat określonych wyników badań molekularnych staje się kluczowa. Powstaje w laboratoriach biologii molekularnej, w oddziałach zajmujących się genetyką. Mamy jednak, niestety, dziurę – nie mamy wystarczającej ilości genetyków klinicznych, którzy mogliby być częścią zespołów multidyscyplinarnych. Ta dziura nie będzie chyba szybko zasypana, ponieważ „wyprodukowanie” genetyków klinicznych, którzy potem równocześnie będą się chcieli zajmować jeszcze onkologią, wydaje się bardzo skomplikowane. Bardzo racjonalne byłoby wspomóc tę grupę zawodową konsultantami genetycznymi – chociażby tak jak w modelu brytyjskim. Tam ludzie po biologii molekularnej, po biotechnologii, po odpowiednim przeszkoleniu – zazwyczaj są to studia podyplomowe – uzyskują kompetencje bycia takim doradcą genetycznym, który zajmuje się interpretacją wyników i jest takim pomostem między medycyną kliniczną, genetyką kliniczną, pacjentem i wynikiem badania molekularnego. To poprawia jakość leczenia i zdecydowanie je usprawnia.
Czytaj też:
Nowe szanse dla pacjentów onkologicznych. Nowoczesne terapie dla kobiet i mężczyzn
