Pacjenci z cukrzycą czekają na ruch Ministerstwa Zdrowia

Cukrzyca to choroba społeczna – taką diagnozę ma około 2,5 mln Polaków. Na rynku farmaceutycznym dostępnych jest wiele leków przeciwcukrzycowych o różnych mechanizmach działania, w leczeniu często stosuje się jednocześnie nawet kilka preparatów. Jedną z najnowszych klas doustnych środków przeciwhiperglikemicznych są inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), nazywane flozynami.

Skąd wrzawa wokół flozyn? Nie bez przyczyny zyskały one miano inteligentnych leków przeciwcukrzycowych. Wyróżniają się tym, że nie tylko ułatwiają utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi, ale też umożliwiają kontrolę ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych.

Dodatkowo przyczyniają się do obniżenia masy ciała i działają korzystnie na układ krążenia. Wywierają więc efekt terapeutyczny na bolączki zdrowotne większości współczesnego społeczeństwa.

Przypomnijmy szczególny mechanizm działania flozyn. Jest to grupa leków obniżających stężenie cukru we krwi poprzez wzrost wydalania glukozy wraz z moczem. Podawanie inhibitorów SGLT2 wywołuje znaczny cukromocz – białko powodujące zwrotne wchłanianie sodu i glukozy przez nerki jest blokowane przez leki. Dodatkowo utrata glukozy wraz z moczem oznacza również utratę kalorii, a co za tym idzie – spadek masy ciała pacjenta i pewne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Flozyny można zastosować na każdym etapie leczenia, gdyż zachowują swoje działanie niezależnie od tego, czy trzustka chorego wytwarza insulinę, czy też nie. Nie wywołują niedocukrzeń, toteż mogą je przyjmować pacjenci leczeni innymi lekami przeciw cukrzycy, w tym insuliną.

Początkowo flozyny były podawane jako dodatek do metforminy i pochodnych sulfonylomocznika, od niedawna są jednak traktowane jako lek pierwszego rzutu na równi z metforminą. Flozyny nie wpływają w żaden sposób na działanie insuliny, dzięki czemu nie wywołują hipoglikemii, co jest ich niewątpliwą zaletą.

Mimo stopniowo poszerzanego dostępu do optymalnego leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2), wciąż jest grupa chorych, która nie ma zagwarantowanego dostępu do flozyn uznanych – jak wspomniano – za standard leczenia na świecie. Chodzi o osoby z DMT2 obciążone wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i hospitalizacji ze względu na te powikłania.

Zgodnie z wytycznymi klinicznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą oraz rekomendacjami towarzystw naukowych powinni być oni objęci leczeniem już od pierwszej linii leczenia inhibitorami SGLT 2, niezależnie od kontroli glikemii.

Rozmowa z prof. dr hab. n med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jaką rolę odgrywają flozyny w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2? Czy są to leki wciąż nowe, czy można mówić o nich, że stały się już standardem w leczeniu?

Nie są to leki bardzo nowe, ponieważ mają już 10-letnią historię stosowania. Nie można też powiedzieć, niestety, że flozyny są standardem w leczeniu – w każdym razie nie są nim w naszym kraju. Leki te są mocno osadzone w zaleceniach międzynarodowych towarzystw medycznych, a także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Niestety z racji ograniczeń refundacyjnych wprowadznych przez resort zdrowia nie są u nas lekami tak szeroko stosowanymi, jak być powinny zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi.

Jakie są ograniczenia refundacyjne w ich stosowaniu?

Kryteria refundacyjne stosowania flozyn rysowały się w miarę historii publikacji wyników badań z udziałem tych leków. Mówię o tym, bo wskazania refundacyjne trzeba rozumieć z perspektywy czasu. Chodzi m.in. o to, że kiedy inicjowano refundację flozyn wiele lat temu, to wiedzieliśmy na ich temat zdecydowanie mniej niż obecnie, i to rzeczy znaczących terapeutycznie. Pamiętajmy, że wskazanie w zakresie stosowania inhibitorów SGLT2 w cukrzycy typu 2, choć nieco zmodyfikowane, ale bardzo podobne do pierwotnego, dotyczy pacjentów leczonych co najmniej dwoma lekami przeciwhiperglikemicznymi, mających wartości hemoglobiny glikowanej ≥7,5% oraz z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zdefiniowanym (refundacyjnie) trochę inaczej aniżeli to ryzyko jest określane standardowo, według kalkulatora oceny ryzyka.

Bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe rozumiane w kryteriach refundacyjnych to: potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa lub uszkodzenie innych narządów – objawiające się białkomoczem albo przerostem lewej komory, albo retinopatia cukrzycowa, albo – i to jest kolejna alternatywa – obecność trzech lub więcej głównych czynników ryzyka: wiek (mężczyzn ≥55 lat, kobiet ≥ 60 lat), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość oraz palenie papierosów.

Kiedy konstruowano wspomniane kryteria refundacyjne, nie było jeszcze wyników tych badań, które pokazały, że flozyny mają wartość niezależnie od naturalnej historii cukrzycy typu 2. Są nawet badania, które spowodowały rejestrację flozyn do stosowania u pacjentów bez cukrzycy, ale z przewlekłą niewydolnością serca bądź z przewlekłą chorobą nerek i wykazały wartość nawet w prewencji cukrzycy typu 2 w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania. Liczne dalsze badania porefundacyjne wskazują na to, że flozyny powinny być tak naprawdę stosowane od razu u większości pacjentów wraz z rozpoznaniem cukrzycy jako leki pierwszego rzutu.

Czyli im wcześniej zastosuje się te leki, tym lepiej dla pacjentów. A nie stopniowo, jak wcześniej.

Natura nam podpowiada, w którym miejscu powinny być uplasowane flozyny w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli spojrzymy na czynniki, które generują hiperglikemię, oraz na to, że cukrzyca jest zdefiniowana wartością glikemii przygodnej ≥200 mg/dl, a powyżej 180 mg/na dl cukier pojawia się w moczu, a gdy się pojawia cukier w moczu to rośnie ekspresja kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, to jest to właśnie ten moment, w którym powinniśmy omawianą patologię wyciszyć. A wyciszymy ją podaniem flozyn, które powinniśmy więc wdrożyć u pacjenta wraz z rozpoznaniem DMT2. To bardzo logiczne.

Czy ograniczenie ryzyka powikłań to ważny argument w dyskusji o zasadności stosowania leku?

Patrząc w perspektywie dalekosiężnej, po to, żeby zminimalizować ryzyko powikłań u pacjentów, tj. odsunąć ich wystąpienie jak najdalej w czasie, powinniśmy postępować zgodnie z zaleceniami – dostęp flozyn powinien być poszerzony z uwzględnieniem osób, które mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.

Barierą w udostępnieniu, de facto refundacji inhibitorów SGLT2 dla większej grupy pacjentów, jest cena leku, która dla starszych osób może być problematyczna. Gdyby się ona zmniejszyła, lek najprawdopodobniej stałby się szerzej dostępny. Zarówno lekarze, jak i pacjenci czekają na to. Liczymy, że tak się stanie.