Katarzyna Pinkosz: Pani Doktor, wiosną często dochodzi do zaostrzenia astmy – w powodu alergii. A jesienią? I co oznacza „zaostrzenie astmy”?
Dr n. med. Aleksandra Kucharczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie: Do zaostrzenia astmy może dojść w różnych porach roku. Wiosną często dochodzi do zaostrzeń związanych z alergią u pacjentów, którzy mają chorobę alergiczną. W okresie jesienno-zimowym, gdy zaczynają grzać kaloryfery, pacjenci z alergią na roztocza mają ryzyko pogorszenia kontroli choroby. Problemem mogą być też zaostrzenia z powodu infekcji, zwłaszcza wirusowych, szczególnie u pacjentów, którzy nie są szczepieni.
Zaostrzenie astmy to sytuacja, kiedy dochodzi do pogorszenia kontroli choroby: nie działają leki, które do tej pory były skuteczne, ich dawki trzeba zwiększać. Zaostrzenia mogą mieć różne natężenie: w niektórych przypadkach wystarczy, jeśli pacjent sam zwiększy dawkę leków, które przyjmuje. Nie zawsze to przynosi efekt i pojawia się konieczność włączenia sterydów systemowych; wtedy mówimy już o ciężkim zaostrzeniu astmy, które skutkuje tym, że pacjent czasem musi trafić do szpitala.
Najpoważniejszą postacią astmy jest astma ciężka. Co to właściwie oznacza: astma ciężka?
Astma ciężka to sytuacja, kiedy nie udaje nam się kontrolować choroby, czyli pacjent – mimo intensywnego leczenia przeciwastmatycznego – ma codziennie objawy astmy, wybudza się w nocy, musi przyjmować leki doraźne, ma pogorszoną tolerancję wysiłku.
Żeby rozpoznać astmę ciężką, musimy wykluczyć inne przyczyny, które mogą powodować ciężki przebieg choroby, np. sprawdzić, czy pacjent dobrze inhaluje leki, czy stosuje się do zaleceń, czy nie pali papierosów, czy nie ma dodatkowego narażenia na alergeny, źle zaopiekowanych współchorobowości, które mogą pogarszać przebieg astmy, np. polipów nosa, choroby refluksowej, depresji.
Czym są leki biologiczne i jak zmieniły leczenie astmy ciężkiej?
Leki biologiczne to ogólna nazwa dla grupy leków; przeciwciał monoklonalnych, wyprodukowanych w taki sposób, by w celowany sposób trafiać w określony punkt. Np. w astmie alergicznej „wyłapywać” całkowite IgE, w astmie eozynofilowej – wpływać na eozynofile albo przez blokowanie interleukiny 5, która jest promotorem wzrostu eozynofili albo blokować receptor dla interleukiny. Jest szereg podtypów astmy, do każdego z nich, w przypadku astmy ciężkiej, staramy się dobrać jak najbardziej celowane leczenie. Generalne astmę dzielimy na taką, która w której cechą jest zapalenie typu T2 i astmę non T2.
Jak ocenia Pani możliwości leczenia astmy ciężkiej w Polsce i dostęp do leczenia biologicznego?
Mamy w Polsce dostępną „złotą piątkę”: 5 leków biologicznych (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab). Pewnym problemem są zapisy programu lekowego, jeśli chodzi o kryteria kwalifikacji. Nie zmniejszają one populacji pacjentów, która jest leczona, natomiast mogą wpływać na właściwy wybór leków. Na pacjenta z astmą ciężką powinniśmy patrzeć bardzo indywidualnie, stosować terapię personalizowaną, dostosowaną do poszczególnych endotypów i fenotypów astmy rozpoznawanych przez nas na podstawie biomarkerów, a przede wszystkim rozpoznawanych klinicznie. Powinniśmy w sposób bardzo całościowy spojrzeć na pacjenta, zanim zaproponujemy mu lek.
W programie lekowym jest np. kwestia liczby eozynofili: kryteria w przypadku włączania pacjentów do leczenia nieco ograniczają populację leczonych pacjentów. Na pewno u pacjentów, u których widzimy przebieg typowy dla astmy eozynofilowej chcielibyśmy włączyć terapię ukierunkowaną dokładnie na interleukinę 5 lub receptor dla niej. Zapisy programu pozwalają nam włączać pacjentów mających powyżej 350 eozynofili, podczas gdy na całym świecie standardy mówią już o 150-300. Na pewno oczekiwalibyśmy, żeby to się zmieniło. Obecna sytuacja nie zmniejsza nam dostępności do leczenia, ale utrudnia prawidłowy wybór leku.
A jak wygląda dostęp do leczenia w przypadku kobiet w ciąży?
Temat kobiet w ciąży jest tematem, na który ja osobiście jestem bardzo wrażliwa. Wierzę, że leczenie biologiczne jest leczeniem bardzo bezpiecznym dla kobiet w ciąży. Nie powinno się odbierać terapii biologicznej, która kontroluje astmę, w tym okresie, kiedy zależy nam nie tylko na kobiecie, ale też na rozwijającym się dziecku, które może być – w związku z odebraniem leczenia biologicznego – narażone na zaostrzenie astmy.
Zaostrzenie u matki oznacza hipoksję, czyli spadek utlenowania krwi, a dziecko nie ma żadnych mechanizmów kompensacyjnych. Każde zaostrzenie oznacza realne zagrożenie prawidłowego rozwoju płodu, a nawet jego życia.
Jeśli u matki doszło do zaostrzenia astmy, to są wskazania, że powinniśmy wykonać USG i zobaczyć, jak dziecko się rozwija. Narażamy dziecko na sterydy systemowe, które będzie musiała przyjmować kobieta w ciąży, podczas gdy kontynuacja leczenia biologicznego zapewnia dziecku prawidłowy rozwój: potwierdza to wiele badań.
Jak rozumiem: dostęp do leczenia biologicznego astmy ciężkiej jest w Polsce dobry, ale warto byłoby poluźnić kryteria programu lekowego, by więcej pacjentów miało szansę na optymalny dobór leków?
W leczeniu idziemy w kierunku wybrania najskuteczniejszego leku i tego, żeby pacjent był leczony najskuteczniej. Mamy jednak pacjentów, u których nie ma zaostrzeń, ale ta kontrola nie jest pełna: chcielibyśmy w takiej sytuacji móc „przełączać” pacjenta do innej terapii, która prawdopodobnie dawałaby większą skuteczność i bezpieczeństwo. To ważne, ponieważ jeśli leczenie jest skuteczne, to mogę redukować dawkę sterydów wziewnych. Marzy mi się też taka zmiana w programie lekowym, żebym mogła zmieniać pacjentowi lek biologiczny.
Astmę ciężką można kontrolować, by wrócić do normalnego życia?
Większość naszych pacjentów wraca do normalnego życia, do świata bez objawów. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze odpowiadają na leczenie. Są tacy, którzy wracają do mnie i mówią: „Pani Doktor, Pani mówiła, że po miesiącu, po trzech miesiącach będzie poprawa, a ja już następnego dnia czułam się znacznie lepiej!”. Zdarza się, że pacjent mówi, że to jest dla niego inny świat.
Ja również widzę poprawę w badaniach spirometrycznych, często o 50 proc, o 70 proc. – już po miesiącu terapii. Nie każdy pacjent tak reaguje, uważam jednak, że możliwość łatwiejszego zmiany terapii będzie powodowała, że pacjentów, którzy tak reagują na leczenie, będzie więcej.
Czytaj też:
Konsultant krajowa: „To jeden z najlepiej prowadzonych programów lekowych”