Katarzyna Pinkosz: Panie Profesorze, kiedy astma przechodzi w astmę ciężką?
Prof. Maciej Kupczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: Astma ciężka to taka postać astmy oskrzelowej, gdy mimo stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych i innych leków kontrolujących, np. długo działających β-mimetyków, leków anty cholinergicznych, często w postaci trójlekowych preparatów w jednym inhalatorze, nie osiągamy dobrej kontroli choroby. Tak więc pacjenci – mimo sięgnięcia po najwyższe dawki leków wziewnych – w dalszym ciągu mają niekontrolowaną chorobę i częste zaostrzenia, istnieje potrzeba stosowania leków ratunkowych, niekiedy sterydów systemowych, korzystania z doraźnej po mocy lekarskiej, a czasem konieczna jest hospitalizacja.
Z punktu widzenia lekarzy praktyków musimy odróżnić astmę trudną do leczenia od astmy ciężkiej. Astma trudna do leczenia to taka, gdy pacjent ma chorobę niekontrolowaną, czyli występują objawy, ale też narażenie na szkodliwe czynniki – np. dym papierosowy, alergeny, a także nieumiejętność prawidłowej techniki inhalacji, współchorobowości, które utrudniają dobrą kontrolę choroby i nie są właściwie leczone. Możemy rozpoznać w ośrodkach specjalistycznych ciężką postać astmy, pod warunkiem że potwierdzimy, iż pacjent potrafi dobrze stosować leki wziewne, ma dobrze kontrolowane współchorobowości, stosuje się do zaleceń i nie jest narażony na dym papierosowy ani alergeny.
W astmie ciężkiej stosuje się leczenie biologiczne. Czym jest leczenie biologiczne i kiedy warto je wdrożyć?
Leki biologiczne są przełomem we współczesnej medycynie. Stosuje się je w wielu specjalnościach. To leki specjalnie zaprojektowane, by wpływać na kluczowe punkty w patomechanizmach danej jednostki chorobowej – np. astmy ciężkiej. Najczęściej stosujemy przeciwciała monoklonalne, tak zaprojektowane, by wybiórczo ingerowały w ścieżki zapalenia, były bezpieczne i jednocześnie bardzo skuteczne. W Polsce leki biologiczne są dostępne już od kilkunastu lat.
Pierwszym lekiem biologicznym był omalizumab, który łączy się z immunoglobuliną E, hamując ścieżki alergicznej astmy ciężkiej. Następnie wprowadzono leki ukierunkowane na zapalenie eozynofilowe – mepolizumab, benralizumab, a w dalszej kolejności: dupilumab i tezepelumab. W praktyce w Polsce mamy dostęp do wszystkich leków biologicznych, zgodnych z międzynarodowymi standardami, które mogą być stosowane w astmie ciężkiej. Włączamy je u pacjentów z rozpoznaniem astmy ciężkiej na piątym stopniu leczenia, czyli jest to ostatni ratunek dla pacjentów, którzy pomimo intensywnej terapii standardowymi lekami wziewnymi nie osiągają kontroli choroby, mają częste zaostrzenia i zapotrzebowanie na sterydy systemowe.
Astma ma wiele przyczyn. Trzeba wiedzieć, jaka to postać, żeby zastosować odpowiednie leczenie biologiczne?
Astma to jedna choroba, jednak obejmu je wiele różnych fenotypów i endotypów. Różne patomechanizmy mogą prowadzić do podobnych objawów. Ten obraz kliniczny różni się w zależności od wieku pacjenta i czynników inicjujących proces zapalny w dolnych drogach oddechowych. Jeden z fenotypów to astma alergiczna – o wczesnym początku, najczęściej z powodu uczulenia na alergeny całoroczne, stale obecne w otoczeniu. Najczęstszym fenotypem astmy ciężkiej u dorosłych jest astma eozynofilowa, w której dominuje zapale nie zależne od eozynofilów. Ciężka postać choroby występuje najczęściej u młodych dorosłych, ok. 40.–50. roku życia, często współistnieje z zapaleniem zatok przynosowych i polipami nosa.
Jak ocenia Pan możliwości leczenia astmy ciężkiej w Polsce – dostęp do leczenia biologicznego?
Od kilkunastu lat mamy dostęp do leczenia biologicznego w ramach tzw. programu lekowego B.44. Leki są bezpłatne dla pacjentów z ciężką postacią choroby. W Polsce działa kilkadziesiąt ośrodków prowadzących leczenie astmy ciężkiej. Mamy dostęp do wszystkich terapii, ale borykamy się z pewnymi problemami. Cieszymy się, że istnieje dostęp do leczenia astmy ciężkiej, jednak warto przy pomnieć, że założenia programów terapeutycznych powstały kilkanaście lat temu. Programy nie przystają do obecnej wiedzy, zasad tzw. odwróconej piramidy świadczeń, optymalizacji opieki zdrowotnej i finansowania opartego na efektach leczenia. Są ukierunkowane na ośrodki szpitalne.
Sposób rozliczania opieki nad pacjentem nie jest optymalny. Nieoptymalna jest też organizacja – np. brak możliwości wydania pacjentowi leków do domu, gdy w programie osiągamy dobrą kontrolę choroby. Jest wiele aspektów praktycznych, które można by zmodyfikować, by programy lepiej działały, a dostęp pacjentów do leczenia był łatwiejszy. Ośrodki są przeciążone; potrzebna byłaby większa elastyczność w opiece medycznej i lepsze finansowanie, by można było skuteczniej leczyć większą grupę pacjentów. Astma ciężka nie występuje często; 3–4 proc. pacjentów z astmą ma ciężką postać choroby, w Polsce jest to ok. 50 tys. osób. W programie lekowym leczonych jest 5 6 tys. chorych, czyli 10–15 proc. osób z ciężką astmą. Pozostali pacjenci nie są objęci opieką, nie mają dostępu do leczenia biologicznego, wciąż mają ciężkie zaostrzenia i stanowią duże obciążenie dla systemu, muszą przyjmować sterydy systemowe, korzystać z nieplanowanych wizyt lekarskich, SOR-ów, szpitali. Długofalowe konsekwencje źle leczonej choroby są istotnym obciążeniem, m.in. z powodu powikłań sterydoterapii.
Jak ocenia Pan obecne kryteria kwalifikacji do programów lekowych w przypadku astmy eozynofilowej?
To bardzo ważny aspekt. Dzięki współpracy z prof. Kariną Jahnz-Różyk, konsultant krajową, z roku na rok udaje się wprowadzać pewne zmiany do programów lekowych. Wiedza medyczna ewoluuje, ma my coraz więcej dowodów naukowych na skuteczność leczenia biologicznego w po szczególnych grupach pacjentów i możliwości optymalizacji terapii. Mamy kilka postulatów, które usprawniłyby dostęp do leczenia i prowadzenie pacjenta w programie, nie stanowiąc istotnego obciążenia dla budżetu. W przypadku astmy ciężkiej eozynofilowej chcielibyśmy zmienić kryteria kwalifikacyjne – wciąż posługujemy się sztucznymi kryteriami sprzed kilku lat, z progiem co najmniej 350 eozynofili na mikrolitr, co nie znajduje potwierdzenia w badaniach klinicznych. Chcielibyśmy ten próg obniżyć do 150 komórek. Proponujemy także rozszerzyć grupy wiekowe, które mogą być leczone, ponieważ mamy dowody na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Chcielibyśmy także dopuścić możliwość leczenia kobiet w ciąży. Większym zagrożeniem dla kobiety w ciąży i jej dziecka jest niekontrolowana astma oskrzelowa niż stosowanie optymalnej terapii, w tym leków biologicznych.
Czy astmę ciężką można kontrolować i wrócić do normalnego życia?
Oczywiście! Większość pacjentów, którzy zostaną dobrze zakwalifikowani do odpowiedniej terapii – a fenotypowanie i endotypowanie jest kluczem do sukcesu – osiąga spektakularne efekty kliniczne. Mają zdecydowanie lepszą kontrolę choroby i jakość życia. Prawie u wszystkich udaje się odstawić sterydy systemowe, jeśli były stosowane przewlekle. Efekt jest wspaniały. Od kilku lat wiemy, że leczenie biologiczne może umożliwić redukcję intensywności terapii – nawet zmniejszenie dawek leków wziewnych. Od niedawna pojawia się pojęcie remisji astmy: jesteśmy w stanie tak dobrze opanować zapalenie leżące u podłoża astmy ciężkiej, że wycofuje się obraz kliniczny ciężkiej postaci choroby. Pacjent może żyć bez istotnych ograniczeń. To ogromny sukces medycyny.
Czytaj też:
Astma, choroby reumatyczne, polipy nosa. Eksperci: potrzebna większa dostępność leczenia
Czy należy dążyć do tego, by większa grupa pacjentów z ciężką postacią astmy była leczona biologicznie?
Zdecydowanie tak. To się opłaca i pacjentowi, i systemowi ochrony zdrowia. Mamy wiele analiz farmakoekonomicznych z całego świata pokazujących, że wczesne włączenie leczenia przynosi oszczędności dla systemu ochrony zdrowia. Musimy patrzeć długofalowo – skupiać się na profilaktyce i opiece ukierunkowanej na trwały efekt, a nie tylko „gasić pożary”. Obecnie badania dotyczące stosowania leków biologicznych dotyczą już ast my umiarkowanej i ciężkiej. Już wiemy, że ważne jest włączenie terapii biologicznych u pacjentów zagrożonych progresją w kierunku ciężkiej postaci astmy. Nie czekamy, aż rozwiną się powikłania i nieodwracalne zmiany, lecz wcześniej włączamy leczenie biologiczne, które chroni pacjenta przed ciężkimi następstwami choroby.