Katarzyna Pinkosz: Dużo mówimy o otyłości u dzieci, u osób młodych, ale otyłość u osób powyżej 60-65. roku życia wciąż wydaje się tematem tabu, choć występuje coraz częściej, nawet u osób, które wcześniej nie miały tego problemu. Dlaczego wraz z wiekiem przybywa nam kilogramów?
Prof. Alina Kuryłowicz, prowadząca Poradnię Leczenia Otyłości w szpitalu im. Orłowskiego w Warszawie, sekretarz Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Z wiekiem niekorzystnie zmienia się skład ciała. Ocena składu ciała jest bardziej wiarygodnym parametrem niż BMI (wskaźnik masy ciała). Niestety, wraz z wiekiem pod wpływem zmian hormonalnych – wynikających ze starzenia się układu endokrynnego, stopniowego wygasania osi produkującej hormon wzrostu, hormony nadnerczy, hormony płciowe – ubywa nam tkanek aktywnych metabolicznie, jak mięśnie czy kości, a tę niszę wypełnia tkanka tłuszczowa.
Na to nakładają się zmiany związane ze zmianą stylu życia, ponieważ wraz z wiekiem stajemy się mniej aktywni. Zmienia się skład ciała, więcej jest tkanki tłuszczowej, mniej mięśniowej. Dlatego nawet przy prawidłowym wskaźniku masy ciała może się okazać, że skład ciała jest nieodpowiedni i dochodzi do powikłań metabolicznych typowych dla nadwagi i otyłości.
Jednak z nadwagą u osób starszych wiąże się pewien paradoks. Wyniki badań epidemiologicznych pokazują, że po 65. roku życia optymalny zakres BMI, który powoduje najlepsze przeżycie, jest wyższy niż w młodszych grupach wiekowych: przesuwa się w kierunku BMI 27-28.
Dlaczego tak jest?
Interpretacji tego zjawiska jest wiele. Uważa się, że wraz z wiekiem potrzebujemy pewnego typu buforu, na wypadek nieoczekiwanej choroby. Osoby, które mają nieco wyższy wskaźnik BMI, nieco lepiej rokują. Wiemy, że negatywnie wpływa na przeżycie tzw. zespół kruchości, który kojarzy się z filigranowością, ale tak naprawdę chodzi o sarkopenię (utratę masy mięśniowej). Gdy tracimy masę mięśniową, jesteśmy bardziej podatni na upadki. To przekłada się na gorszą jakość życia. U kobiet niska masa ciała to ryzyko osteoporozy i złamań osteoporotycznych, zaś złamania są czynnikiem predysponującym do niepełnosprawności.
Mówimy o pozytywnym wpływie niewielkiej nadwagi u osób starszych. Kiedy jednak u osób powyżej 65. roku życia można mówić o otyłości?
Podobnie jak w przypadku młodszych grup wiekowych mówimy o BMI powyżej 30, jednak bardziej polegałabym na ocenie składu ciała i obwodu pasa.
O otyłości świadczy obwód pasa powyżej 88 cm w przypadku kobiet i powyżej 102 cm w przypadku mężczyzn. Z wiekiem rośnie tendencja do wyższych obwodów pasa, co przekłada się na większą ilość tkanki tłuszczowej trzewnej i zwiększone ryzyko powikłań, o których mówimy w kontekście otyłości.
W grupie 75–84 lata nawet trzy czwarte mężczyzn ma nadwagę lub otyłość. To ogromny problem epidemiologiczny…
Do 75. roku życia osób z nadwagą i otyłością przybywa; potem raczej dominują już osoby z niższymi wartościami BMI. To nie jest tak, że osoby powyżej 80. roku życia gwałtownie chudną, tylko raczej nie dożywają takiego wieku.
Otyłość pierwotna (czyli taka wynikająca przede wszystkim z dodatniego bilansu energetycznego) rzadko rozwija się dopiero po 65. roku życia. Pojawia się ona zazwyczaj dużo wcześniej, w wieku średnim, dojrzałym. Im dłużej trwa choroba otyłościowa, tym rozwija się więcej powikłań. Przede wszystkim jest to cukrzyca typu 2, której czynnikiem ryzyka jest też wiek. Jeśli mamy kumulację otyłości i zaawansowanego wieku, to mamy „gotowy przepis” na cukrzycę. Inne powikłania to np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, choroby nowotworowe – wszystkie są konsekwencjami otyłości, a wiek jest tu niezależnym czynnikiem ryzyka.
Otyłość pogarsza też sprawność fizyczną osób starszych, utrudnia normalne, codzienne funkcjonowanie?
Przekłada się na gorsze funkcjonowanie, mniejszą mobilność. Pojawia się błędne koło: im mniejsza mobilność, tym większe ryzyko, że masa ciała będzie nadal rosnąć. Trudno to błędne koło przerwać.
Czy choroba otyłościowa u osób powyżej 65 lat jest w ogóle diagnozowana i leczona? Nie jest tak, że nawet lekarze uważają, że po prostu wraz z wiekiem przybywa kilogramów?
W wielu przypadkach otyłość u osób starszych faktycznie znajduje się poza spektrum uwagi lekarzy. Cieszymy się, że coraz częściej otyłość jest rozpoznawana, wpisywana jako rozpoznanie i uważana za przyczynę innych chorób, jednak głównie koncentrujemy się na osobach młodszych, u których wiemy, że możemy dużo zyskać, jeśli będziemy leczyć chorobę otyłościową.
W przypadku otyłości u seniorów dominuje leczenie chorób towarzyszących, co jest również związane z tym, że seniorzy mają refundowane leczenie powikłań związanych z otyłością: są refundowane leki na cukrzycę, nadciśnienie, hiperlipidemię. Nie mają natomiast refundowanych leków stosowanych w leczeniu otyłości, a często budżety nie pozwalają im na pokrycie kosztów leczenia. Z jednej strony problemem jest więc nieświadomość lekarzy, a z drugiej – „związane ręce”, ponieważ dla wielu seniorów nowoczesne leczenie otyłości jest poza zasobnością ich portfela.
A jednak powinno się otyłość leczyć także u osób 65+?
Tak, choć nie dążymy w tej grupie do osiągnięcia tak wyśrubowanych celów terapeutycznych, jak w przypadku młodszych grup wiekowych. Raczej zależy nam na takiej redukcji masy ciała, która przełoży się na poprawę sprawności i kontrolę powikłań.
Oczywiście, w zakresie redukcji masy ciała więcej skorzystają pacjenci bardziej zmotywowani do zmiany stylu życia i do leczenia, jednak wiemy, że mamy dziś leki zarejestrowane do leczenia otyłości, które ratują życie niezależnie do wpływu na masę ciała – pod tym względem, że zmniejszają ryzyko zawałów, udarów, rozwoju niewydolności serca. Badania kliniczne rzadko są projektowane z myślą o seniorach, jednak brali oni w nich udział. W analizach post hoc okazywało się, że korzyści płynące z leczenia – te, na których zależy nam najbardziej – np. kardiologiczne, były nie mniejsze niż w młodszych grupach wiekowych. Mamy więc twarde dowody, że warto inwestować w zdrowie seniora, warto leczyć otyłość.
Czy takie leczenie różni się od tego, które proponuje się osobom młodszym?
W leczeniu otyłości zawsze ważne są trzy filary: modyfikacje stylu życia, farmakoterapia, ewentualnie chirurgia bariatryczna.
Bardzo dużą wagę przywiązujemy do właściwego sposobu odżywiania. W przypadku młodszych osób zwykle sugerujemy na start deficyt energetyczny ok. 500 kcal, zaś w przypadku seniora: deficyt kaloryczny 200-300 kcal. Bardzo zwracamy też uwagę na to, żeby posiłki były pełnowartościowe, było w nich dużo białka, by wraz z redukcją masy ciała nie pojawiała się sarkopenia. Aktywność fizyczną zawsze dostosujemy do stanu pacjenta. W grupie seniorów są różne osoby: niektóre nie dają się przekonać do zmiany stylu życia, ale też są osoby, które na emeryturze „nabierają wiatru w żagle”, są w stanie znaleźć czas na aktywności fizyczne, na zdrowe odżywianie.
W przypadku farmakoterapii wiemy, że u osób starszych zawsze obowiązuje zasada „start low and go slow”, czyli: zacznij od małych dawek i powoli je zwiększaj.
Nie ma jednak danych, żeby trzeba było w specjalny sposób ograniczać dawki leków u pacjentów w wieku starszym, jeśli tylko mają sprawne nerki. Jeżeli zaś chodzi o chirurgię bariatryczną, to bardzo długo pokutowało przeświadczenie, że te zabiegi wykonuje się do 65. roku życia. Obecnie już nie. O tym, czy pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia, decyduje jego ogólny stan zdrowia i wiek biologiczny, a nie metrykalny.
Tak więc wszystkie metody, które stosujemy u młodszych pacjentów, znajdują też zastosowanie u pacjentów w wieku starszym. Oczywiście, wiek predysponuje do wielu chorób, dlatego pacjent musi być starannie przebadany, zanim rozpocznie leczenie. Jeśli jednak spełni kryteria kwalifikacyjne, to powinien otrzymać leczenie – podobnie, jak osoba w młodszym wieku.
Do prowadzonej przez Panią poradni przychodzą również starsi pacjenci?
Tak, mam pod opieką 70, 80-latków.
Czy w grupie tych pacjentów trzeba zwrócić większą uwagą na wsparcie psychologiczne, wytworzenie motywacji do leczenia?
Pacjenci, którzy zgłaszają się do poradni leczenia otyłości, są zmotywowani. Dużym wyzwaniem jednak jest to, żeby lekarze rodzinni zwracali uwagę na otyłość u osób starszych i przekonywali je, że to jest problem wymagający leczenia.
U osób w starszym wieku często mamy do czynienia z nierozpoznaną depresją, która przejawia się przede wszystkim utratą motywacji do działania. W przypadku szczególnie takich pacjentów opieka psychologiczna, a w niektórych przypadkach nawet farmakologiczne leczenie depresji, będzie pierwszym krokiem, by skutecznie leczyć otyłość.
Trudne jest przekonanie starszej osoby, że jej problemem jest choroba otyłościowa?
Dopiero od niedawna my, lekarze, zaczęliśmy traktować otyłość jako chorobę. W pokoleniu seniorów to przeświadczenie jest jeszcze słabsze. Przychodzą jednak czasem do mnie pacjentki (głównie są to właśnie kobiety), mówiąc: „Przeczytałam artykuł, w którym Pani mówiła o tym, że otyłość to choroba i pomyślałam, że mogę zacząć się leczyć”. Często są to osoby, które przez całe życie robiły wszystko, żeby schudnąć – bo wtedy nie mówiło się jeszcze o leczeniu otyłości. I cieszą się, że wreszcie są leki; pytają czy mogą je przyjmować.
Nasz system ochrony zdrowia jest słabo przygotowany na leczenie otyłości. W przypadku osób starszych jest to jeszcze większym wyzwaniem?
Nasz system ochrony zdrowia ma problem z leczeniem choroby otyłościowej. Pewna furtką w przypadku osób 65 + jest opieka koordynowana, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem seniorzy rozwinęli powikłania związane z otyłością – jak cukrzyca, choroby serca – które będą ich kwalifikowały do podlegania opiece koordynowanej. Dzięki temu będą mieli szansę na kontakt z dietetykiem i opiekę, na którą wcześniej nie mogli liczyć. Najbardziej brakującym elementem opieki nad chorym z otyłością wydaje się usprawnianie pacjenta, a wiemy, że senior często wymaga zindywidualizowanego programu ćwiczeń. Oraz oczywiście brakującym elementem jest farmakoterapia.
Na pewno jednak o tej grupie nie powinno się zapominać, w kontekście leczenia otyłości?
Absolutnie nie. Bijemy na alarm, jeśli chodzi o częstość występowania nadwagi i otyłości u dzieci oraz u osób w kwiecie wieku. Otyłość u seniora sprawia, że staje się on osobą coraz mniej sprawną i coraz gorzej funkcjonuje. Mamy coraz bardziej starzejące się społeczeństwo, dlatego – jeżeli chcemy uniknąć rzeszy niesprawnych seniorów – powinniśmy na poważnie zająć się problemem leczenia nadwagi i otyłości także w tej grupie wiekowej.
Naocznie widać, czym jest otyłość – jak bardzo skraca życie.
Tak. Bardzo mało jest osób otyłych po 80. roku życia. Nie dlatego, że tak szybko schudli, tylko dlatego, że nie dożyli tego wieku.
Czytaj też:
Prof. Wyleżoł: Operuję chorych na otyłość, żeby uratować im zdrowie i życie