Zabieg średnio redukuje SBP o 4–9 mmHg i przynosi utrzymujące się co najmniej 3 lata korzyści, w tym regresję przerostu lewej komory. Kwalifikacja wymaga m.in. potwierdzenia oporności w 24-godzinnym pomiarze i eGFR >40 ml/min. W Polsce dostęp jest na razie ograniczony (głównie w badaniach klinicznych), jednak towarzystwa naukowe (PTNT, PTK, PTN) rekomendują rozważenie zabiegu w ściśle dobranej grupie pacjentów, co otwiera drogę do refundacji i szerszego zastosowania tej skutecznej metody.
W rozmowie dla NewsMed, Wprost mówi o tym prof. dr hab. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii, wiceprezydent Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Denerwacja nerkowa: małoinwazyjna procedura wykorzystująca fale radiowe do modulacji nerwów nerkowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi – u jakich pacjentów, Panie Profesorze, taką metodę powinno się stosować?
Prof. dr hab. Andrzej Januszewicz: Podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego będę prowadził sesję na temat denerwacji, podczas której będziemy przedstawiać polski dokument przygotowany przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Nefrologiczne. Jest on pewnego rodzaju podsumowaniem dotychczasowych badań, stanu wiedzy i daje (pewne) rekomendacje odnośnie zabiegu denerwacji.
Nasza historia przeprowadzania zabiegów denerwacji jest dość długa. Zaprosze- nie do pierwszego badania otrzymałem razem z profesorem (prezesem) Adamem Witkowskim w 2008 r. Tak więc nasze ba- dania trwają już 17 lat; to długi okres, który pozwala na dłuższe obserwacje pacjentów, u których ten zabieg został wykonany.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2023 r. oraz wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (wydane rok później) jasno wskazują, że najlepszym kandydatem do zabiegu denerwacji jest przede wszystkim pacjent z opornym nadciśnieniem tętniczym; z prawdziwie opornym nadciśnieniem.
Co to oznacza: prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze?
Zgodnie z najnowszą obowiązującą definicją – oznacza to pacjenta, który jest leczony optymalnie trzema i więcej lekami hipotensyjnymi. W tym schemacie powinien być lek moczopędny, lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz antagonista wapnia. Jeżeli te trzy lub więcej leków nie obniżają ciśnienia poniżej 140/90 mmHg, udokumentujemy oporność w całodobowym ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego, to mówimy, że jest to prawdziwie oporne nadciśnienie. Musimy również wykluczyć wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego, jak zwężenie tętnicy nerkowej czy pierwotny hiperaldosteronizm, a także ustalić, czy chory przyjmuje leki na nadciśnienie i współpracuje ze swoim lekarzem. Kandydatem do zabiegu denerwacji jest więc chory na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze. To 1-3 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze, czyli 100-150 tys. pacjentów w Polsce.
Na czym polega sam zabieg denerwacji?
Od 2017 r. zmieniły się techniki wykonywania zabiegu denerwacji. Zmodyfikowano cewnik wprowadzany do wnętrza tętnicy nerkowej, który powoduje uszkodzenie i zniszczenie włókien doprowadzających impulsację współczulną do nerek. Postęp w zabiegach denerwacji polegał na udoskonaleniu cewnika. Jest on wprowadzany przez tętnicę udową do aorty, a później do tętnicy nerkowej. Generalnie cewnik emituje różnego typu energię, która powoduje uszkodzenie włókien nerwowych biegnących w ścianie tętnicy nerkowej do nerek. Włókna nerwowe współczulne zostają uszkodzone i zniszczone. Przekłada się to na zmianę (w pewnych granicach fizjologicznych) funkcji nerek: dochodzi do zmniejszania wytwarzania przez nerkę substancji, które podnoszą ciśnienie tętnicze. Na tej drodze dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego oraz do umiarkowanego obniżania przesączania kłębuszkowego w obrębie nerek. Są dwa systemy służące do wykonywania zabiegu. Jeden opiera się na wykorzystaniu cewnika, tzw. simplicity spiral, który emituje energię o częstotliwości radiowej: powoduje ona uszkodzenie włókien nerwowych. Ten cewnik jest obecniezmodyfikowany; na swoim zakończeniu ma wbudowane cztery elektrody, które emitują energię. Poprzez te elektrody system umożliwia zniszczenie włókien nerwowych na całym przebiegu tętnicy nerkowej, jak również we wszystkich miejscach ściany naczyniowej. Drugi system to system paradise. To również cewnik, który na swoim końcu ma nie cztery elektrody, ale tzw. piezoelektryczny przetwornik. emitujący innego typu energię, ponieważ generuje tzw. fale ultradźwiękowe powodujące uszkodzenie włókien nerwowych. Pierwszy system jest oparty na emisji energii o częstotliwości radiowej; drugi – poprzez przetwornik piezoelektryczny emituje energię będącą falą ultradźwiękową.
Skuteczność działania obu tych systemów jest porównywalna?
Systemy mają porównywalną skuteczność; wiemy to na podstawie badań kli- nicznych przeprowadzonych w ostatnich latach. Grupę odniesienia stanowili pacjenci, u których wykonuje się tzw. zabieg pozorowany, czyli wprowadza się cewnik do tętnicy nerkowej, ale nie ma elementu emisji energii.
Jakich efektów można się spodziewać dzięki przeprowadzeniu zabiegu denerwacji?
Zakłada się, że bez względu na zastosowaną metodę zabieg denerwacji powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego mniej więcej o 4-9 mmHg, a dla ciśnienia rozkurczowego o 3-7 mmHg. W większości badań klinicznych zabieg denerwacji nie jest metodą (zabiegiem), która może być wykonywana w sposób izolowany, tzn. odstawiamy leki na nadciśnienie i wykonujemy zabieg. Dzięki niemu wspomagamy już stosowane leki w prawdziwie opornym nadciśnieniu tętniczym. Zakłada się, że pacjent przyjmuje 3-4 leki, które nieskutecznie obniżają ciśnienie, a obniżenie go o 4-9 mmHg dzięki zabiegowi denerwacji przełamuje zazwyczaj oporność nadciśnienia tętniczego.
Po zabiegu pacjent nadal musi być leczony, przyjmować leki?
Oczywiście. Było przeprowadzone jedno badanie, w którym zabieg denerwacji był przeprowadzany u chorych, którzy nie przyjmowali lub nie chcieli przyjmować leków – zabieg denerwacji prowadził do uzyskania efektu hipotensyjnego, jednak nie był w pełni porównywalny z pełnym leczeniem farmakologicznym. Zabieg denerwacji wspomaga, uzupełnia działanie leków hipotensyjnych, które chory nadal powinien przyjmować. Jednak u części pacjentów po pewnym czasie można (będzie można) zmniejszyć dawki czy liczbę przyjmowanych leków na nadciśnienie.
Jak długo utrzymują się efekty zabiegu?
Obecnie mamy kilka rejestrów chorych na oporne nadciśnienie tętnicze, którzy mieli wykonywany zabieg denerwacji. Największym jest globalny rejestr simplicity (GSR). Zostało do niego włączonych ponad 2650 chorych, którzy mieli ten zabieg wy- konany. Wiemy, że efekt denerwacji jest u nich trwały i utrzymuje się co najmniej przez trzy lata.
Wspomniał Pan o zaleceniach trzech towarzystw naukowych wykonywania zabiegu. A jak obecnie w Polsce wygląda dostęp pacjentów do tego zabiegu?
Aktualnie dostęp jest bardzo ograniczony, poza ośrodkami prowadzącymi badania kliniczne, do których mogą włączyć chorych. Będziemy się starali o refundację zabiegu denerwacji, oczywiście dla bardzo zawężonej grupy pacjentów.
Jak wspomniałem, prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze dotyczy 1-3 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Współczesne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2023 r. jasno mówią, że zabieg denerwacji nie jest zabiegiem pierwszego wyboru. Nasze wytyczne określają, że zabieg pozo- staje do rozważenia u pacjentów, którzy spełniają definicję prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego, a poza tym spełniają inne warunki, np. muszą mieć funkcję nerek – ocenianą wartością przesączania kłębuszkowego – powyżej 40 ml/min. Zabieg powoduje bowiem obniżenie stężenia wytwarzanych hormonów i dochodzi do niewielkiego (ale zauważalnego) obniżenia funkcji nerki. Dla osoby z nadciśnieniem tętniczym, która ma zachowaną funkcję nerek, to nie jest problemem, natomiast u chorego z (przewlekłą chorobą nerek) upośledzoną funkcją nerek (GFR <40 ml/ min) może to doprowadzić do szybkiego dalszego obniżenia funkcji nerek. Poza tym pacjent musi spełnić warunki anatomiczne do wprowadzenia takiego cewnika.
Zabieg denerwacji ma jednak szansę uchronić tę grupę pacjentów przed powikłaniami nadciśnienia, takimi jak udar mózgu czy zawał serca?
Oczywiście. Mamy na ten temat badania własne, naszej kliniki, publikowane w znanych światowych czasopismach naukowych. Zabieg denerwacji – niezależnie od przyjmowanych leków na nadciśnienie tętnicze – powoduje zmniejszenie grubości ściany lewej komory, która powiększa się w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Dochodzi do regresji istniejącego przerostu mięśnia lewej komory. Ponadto – wykazaliśmy to w jedynych badaniach wykonanych na świecie – jeżeli pacjent ma oporne nadciśnienie tętnicze i przewlekły obturacyjny bezdech senny, to zabieg denerwacji łagodzi również objawy obturacyjnego bezdechu sennego.
Podsumowując, mamy dowody świadczące o tym, ze wykonanie zabiegu denerwacji zmniejsza ryzyko powikłań nadciśnienia tętniczego. Dzięki temu zmniejsza-my ryzyko wystąpienia wszystkich klasycznych powikłań sercowo-naczyniowych.
Czytaj też:
Wprost NewsMed o Kardiologii na Kongres PTK