Opieka koordynowana w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) została wdrożona 1 października 2022 r. Jej celem jest m. in. wzrost satysfakcji pacjenta, lepsza jakość opieki, wzrost efektywności profilaktyki zdrowotnej pierwotnej i wtórnej, optymalizacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego, większa współpraca pomiędzy personelem ochrony zdrowia oraz poprawa efektywności kosztowej w zakresie diagnostyki i leczenia.
Indywidualny plan dla każdego chorego
Nowy model wprowadza współpracę lekarza POZ ze specjalistami oraz pielęgniarką w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii. Dla każdego pacjenta jest opracowywany Indywidualny Plan Opieki Medycznej. Nad jego realizacją czuwa koordynator. Ma to zapewnić kompleksowe wsparcie przewlekle chorych pacjentów poprzez m. in. szybszy dostęp do opieki medycznej oraz rozszerzenie listy badań diagnostycznych realizowanych przez lekarza POZ. Wprowadzenie tego rozwiązania jest obecnie dobrowolne – zainteresowana placówka medyczna musi wystąpić z wnioskiem o rozszerzenie umowy o usługi związane z opieką koordynowaną i podpisać aneks do umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
W ramach opieki koordynowanej pacjenci mają możliwość skorzystania z konsultacji na kilku ścieżkach: kardiologicznej, diabetologicznej, pulmonologicznej, endokrynologicznej oraz nefrologicznej. Świadczeniodawcy POZ nie mają obowiązku wdrażania każdej z nich. Jak wynika z danych opublikowanych dostępnych na stronie NFZ – od momentu wdrożenia opieki koordynowanej w POZ – do jej realizacji przystąpiło 4271 placówek (stan na 1 kwietnia), a więc ok. 46 proc. Rozwiązanie docelowo miało przyczynić się do skrócenia kolejek do specjalistów w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, jednak jak wynika ze sprawozdań Narodowego Funduszu Zdrowia – czas i mediana oczekiwania stale rośnie.
Eksperci wskazują na potrzebę publicznej dostępności danych, mierzenia i prezentowania efektywności wdrażanych rozwiązań, pokazywania, jak wprowadzenie opieki koordynowanej przekłada się na jakość opieki oraz – oszczędności dla systemu.
Pacjenci kardiologiczni: To krok w dobrą stronę
W placówkach, które zdecydowały się na wdrożenie opieki koordynowanej w ramach ścieżki kardiologicznej, lekarz pierwszego kontaktu może diagnozować, leczyć, konsultować oraz edukować pacjenta. Jak przyznaje Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce, chorzy doceniają możliwość wykonania badań diagnostycznych (EKG, UKG) już na poziomie POZ, bez konieczności wizyty u specjalisty, do którego często są bardzo długie kolejki. Pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą kardiologiczną, w stanie stabilnym, mogą być również z powodzeniem prowadzeni przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. – Opieka koordynowana to krok w dobrą stronę, ale są jeszcze obszary do poprawy – ocenia Agnieszka Wołczenko. – Brakuje nam na pewno informacji dotyczącej efektywności – jedyne dane, które mamy to liczba placówek, które przystąpiły do opieki koordynowanej. Oczywiście, bardzo byśmy chcieli, aby jak największa grupa pacjentów została nią objęta, jednakże widzimy potrzebę poznania większej liczby informacji, która pozwoliłaby w pełni ocenić to rozwiązanie.
Pacjenci już objęci opieką koordynowaną są zadowoleni, ale wciąż wiele osób nadal nie wie o istnieniu takiego rozwiązania. – Chcielibyśmy wiedzieć, czy skróciły się kolejki do specjalistów, jak wykorzystywane są dostępne badania i ile osób z nich skorzystało, czy pacjenci są leczeni zgodnie z wytycznymi, czy stan ich zdrowia uległ poprawie – dodaje prezes stowarzyszenia EcoSerce.
Pacjenci diabetologiczni: Niedomówień jest wiele
Dobrze oceniana jest przez pacjentów – realizowana również w ramach opieki koordynowanej – ścieżka diabetologiczna. Potwierdza to przeprowadzona przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków ankieta. Pacjenci zostali zapytani, czy wiedzą, czym jest opieka koordynowana, czy korzystają z niej, jak ją oceniają. Okazuje się, że ci, którzy korzystają z leczenia w ramach opieki koordynowanej są bardzo zadowoleni, ponieważ to rozwiązanie skraca ich diagnostykę. – Niestety, jest jeszcze dosyć duża grupa pacjentów nie objętych tą opieką, którzy nie posiadają wiedzy na ten temat – mówi Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. Wskazuje, że 48 proc. ankietowanych na pytanie, czy korzysta z opieki koordynowanej w cukrzycy, odpowiedziało: „POZ w mojej okolicy nie świadczy opieki koordynowanej”. Te 48 proc. to są mieszkańcy miast poniżej 25 tysięcy mieszkańców – tam nie korzysta z opieki koordynowanej 85 proc. respondentów. – Natomiast żadna z osób, które wzięły udział w badaniu, a mieszka na wsi, nie korzysta z opieki koordynowanej – dodaje Monika Kaczmarek. Problem z dostępnością tego rozwiązania występuje szczególnie w gminach wiejskich.
Prezes PSD zauważa brak danych na temat opieki koordynowanej i jej efektów. – Brakuje nam informacji, czy są wytyczne, na podstawie których jest mierzona jakość świadczonych usług. My mamy opinie od pacjentów, ale nie ma możliwości sprawdzenia, jaka jest jakość usług, jak wygląda poprawa dostępu do diagnostyki. Mamy wyłącznie dane pochodzące z ankiet – mówi. Jak ocenia, pomysł na stworzenie opieki koordynowanej jest dobry. To istotne rozwiązanie, ponieważ pacjenci mają utrudniony dostęp do specjalistów w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej. – Jako PSD podkreślamy też problem wielochorobowości, który opieka koordynowana ma szansę objąć całościowo, patrząc przy tym na efektywność udzielanych świadczeń. Nie możemy jednak zrealizować w pełni opieki koordynowanej bez inwestycji w POZ-y, w kadrę. Jeżeli tam ma rozpocząć się pierwsza diagnostyka, to te podmioty lecznicze powinny być odpowiednio wyposażone. Wiemy, że nie wszystkie podmioty dysponują takimi samymi możliwościami kadrowymi, ale też sprzętem medycznym – mówi Monika Kaczmarek. – Konieczne wydaje się poszukanie odpowiedzi, czemu placówki nie przystępują do opieki koordynowanej, jakie są bariery. Bez tego nie mamy szansy dotarcia do większej populacji pacjentów. Zastanawiam się również, jak wygląda zasadność wykorzystania środków publicznych i obowiązek sprawozdawczy – również w zakresie różnic w realizacji świadczeń. Pytań i niedomówień jest jeszcze wiele.
Brak transparentności i przepływu informacji
Jak wskazuje Krzysztof Zdobylak, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia, brakuje kompleksowości tego rozwiązania. Nawet ten niewielki wycinek szeroko rozumianej opieki koordynowanej, który NFZ zdecydował się wprowadzić w podstawowej opiece zdrowotnej, nie jest w tym momencie wdrożony w 100 procentach. Tylko część pacjentów może skorzystać z tych rozwiązań. – Docierają do nas informacje, że jest już teoretycznie ponad 40 procent placówek, które są w opiece koordynowanej w POZ. Natomiast jak spojrzymy w szczegóły i sprawdzimy, ile placówek ma opiekę koordynowaną we wszystkich pięciu ścieżkach, jest to już tylko 8 procent – zauważa ekspert. Projekt opieki koordynowanej w POZ ogniskuje bowiem w sobie wszystkie największe bolączki naszego systemu ochrony zdrowia, które od 20 lat nie pozwalają na jego realną transformację.
Pierwszy problem to brak transparentności i przepływu informacji.
- Wszyscy zaangażowani próbują pokazywać, że jest lepiej niż jest, zamiast uczciwie powiedzieć, jak sytuacja wygląda i podjąć zdecydowane działania mające na celu poprawienie tej sytuacji
– podkreśla Krzysztof Zdobylak.
- Na podkomisji ds. organizacji systemu ochrony zdrowia, która odbyła się w kwietniu, dyrektor z ministerstwa powiedział, że co prawda mierzą pewne rzeczy, jeśli chodzi o opiekę koordynowaną, nie są one jednak publikowane. To rodzi kolejne wątpliwości. – Mówimy bowiem cały czas, że nie mamy twardych argumentów, żeby przekonywać pozostałe 60 procent placówek do wdrożenia jakiejkolwiek ścieżki opieki koordynowanej, a 92 proc. placówek do pełnego wdrożenia opieki koordynowanej, a zarazem ministerstwo i NFZ nie robią nic, żeby tę sytuację poprawić, chociażby przez zbudowanie tej transparentności i pokazanie wyraźnie, że to przynosi efekty i się opłaca – dodaje ekspert.
Potrzebne są mierniki jakości, ekonomiczne i konsumenckie
Jeśli chodzi o samo mierzenie efektów i jakości opieki koordynowanej, stosowane są obecnie wyłącznie mierniki procesowe, a nie wynikowe. To, ile placówek przystąpiło, jaki procent pacjentów jest w teorii objętych opieką koordynowaną, itd. nie mówi – jak podkreśla Krzysztof Zdobylak – czy opieka koordynowana działa. Wskazywałyby to mierniki wynikowe, które skupiłyby się na korzyściach dla pacjenta, dla systemu, dla płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia.
- Mamy ustawę o jakości. Rozporządzenie do niej definiuje mierniki, które są pogrupowane w trzy kategorie. Nie musimy zatem wymyślać koła na nowo, tylko wykorzystać istniejące ramy prawne i, kolokwialnie mówiąc, połączyć kropki
– tłumaczy ekspert. Wskazuje, że wszystkie elementy systemu ochrony zdrowia muszą ze sobą współdziałać. To oznacza, że wyniki opieki koordynowanej najlepiej mierzyć miernikami jakości klinicznej, miernikami ekonomicznymi i miernikami konsumenckimi satysfakcji pacjentów.
Czytaj też:
Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej: Kara wobec sprawców takich czynów musi być
Nie ma żadnego planu dla opieki koordynowanej
Po drugie – jak podkreśla Krzysztof Zdobylak – panuje przekonanie, że rzeczywistość można zmieniać aktami prawnymi. – Te akty prawne i założenia może czasem są dobre, ale nigdy nie są wdrażane w pełni, gdyż brakuje planu operacjonalizacji. To wiąże się z trzecim bardzo dużym problemem systemowym, czyli brakiem kompetencji zarządzania zmianą i kończenia tematów. Opieka koordynowana jest wdrożona w 40 proc. i nie ma dla niej tak naprawdę żadnego planu. A nawet te 40 proc. podaje się na wyrost – wiemy, że jest jeszcze gorzej – stwierdza ekspert.
Żeby te sytuacje wyprostować, należy – zdaniem Krzysztofa Zdobylaka – przede wszystkim zbudować przejrzystość, pokazać, że rzeczywiście opieka koordynowana przynosi efekty, udostępnić dane i zadbać o odpowiednią komunikację.
- Trzeba też jasno powiedzieć, że jeśli już pokażemy, że to działa i przynosi efekty, wdrażamy to na 100 proc. i to jest teraz naszym priorytetem
– mówi ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia.
- Trzeba bardzo jasno określić plan dojścia do tych 100 proc. i krótki (maksymalnie 2-letni) horyzont czasowy na realizację tego planu, ponieważ każda transformacja, jeśli rozciąga się w czasie, naturalnie traci impet i wygasa. Finalnie trzeba spojrzeć, jak nowy model funkcjonowania POZ-ów będzie współgrać z innymi elementami systemu, połączyć te kropki i dostosować też tam, gdzie trzeba, inne elementy. Trzeba w końcu zacząć patrzeć na nasz system ochrony zdrowia całościowo. Wdrażając jakieś rozwiązania, nie działać tylko punktowo, ale w szerszej skali. Uwzględniając, jak to wpłynie na inne elementy systemu i jak zapewnić całościową zmianę systemu, a nie tylko jednego wycinka.
Potrzeba wizji i strategii
Naturalnym wydaje się, że pełne wdrożenie opieki koordynowanej będzie miało wpływ na Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną, ponieważ w dużej mierze ma ją odciążyć. Powinno też mieć wpływ na szpitalnictwo, ponieważ mniej pacjentów będzie trafiać w trybie ostrym do placówek, jeśli ich zdrowie będzie dobrze zaopiekowane, w sposób skoordynowany. Dochodzi jeszcze jeden element – koordynacja różnych programów opieki koordynowanej.
– Dziś cały system ochrony zdrowia działa jakby nikt (albo niewiele osób) nie był przekonany, że da się go realnie naprawić – przeprowadzić jego całościową transformację z korzyścią dla pacjentów. Brakuje wizji, strategii oraz jakiegokolwiek zarządzania zmianą i komunikacji
– stwierdza Krzysztof Zdobylak. Jak podkreśla, wszystkie w założeniu dobre pomysły i zmiany cały czas „uciekają”, mimo że byłyby w interesie wszystkich, aby je przeprowadzić. Pozwoliłyby osiągać lepsze wyniki zdrowotne u pacjenta i poprawiłyby efektywność kosztową systemu.
Czytaj też:
Rzecznik Praw Pacjenta i prezes NRL o szarlatanach i pseudomedycynie