Prof. Bartosz Karaszewski, kierownik Katedry Neurologii i Kliniki Neurologii Dorosłych Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego:
Miażdżyca jest chorobą wielołożyskową, jej konsekwencją może być również ostry udar mózgu. W naszej populacji, 20-30 proc. udarów niedokrwiennych to te o przede wszystkim etiologii miażdżycowej: w ich patogenezie istotną rolę odgrywa zatem wysokie stężenie cholesterolu LDL – co ekstrahuję ponieważ ten parametr jest dla nas ważnym markerem skuteczności terapii – w tym kontekście klinicznym naturalnie. Najogólniej jednak, w świetnej większości przypadków etiologia udarów niedokrwiennych mózgu jest złożona – do incydentu prowadzi wiele mechanizmów, najczęściej powiązanych ze sobą patofizjologicznie, ale u rzeczonych 20-30% miażdżyca jest procesem w pewnym sensie „centralnym”. W tej grupie intensywne leczenie hipolipemizujące, podobnie jak u pacjentów po zawale serca, zmniejsza ryzyko kolejnych incydentów i zgonu.
W zdecydowanej większości sytuacji, u tych pacjentów jesteśmy w stanie osiągnąć cele terapeutyczne definiowane stężeniami cholesterolu LDL w surowicy przy pomocy, nazwijmy to, leczenia standardowego – statynami i ezetymibem. Jest jednak niewielka grupa chorych, u których to się nie uda; w tej grupie konieczna może być podaż leków dostępnych w programie B101, inhibitorów PCSK9. U pacjentów po udarze terapię tę mogliby prowadzić zatem także neurolodzy, a w każdym razie to Oni inicjować i planować powinni ścieżkę etiologizacji i cele prewencji wtórnej, co mocno podkreślam – już w oddziale udarowym. To tejże etiologizacji – w określonych sytuacjach – angażowani powinni być także inni specjaliści; interdyscyplinarność w medycynie udaru mózgu jest pożądana szczególnie w kontekście dbałości o jak najlepsze rokowanie naszych pacjentów.
Jeśli udar wyjściowo traktujemy jako kryptogenny, określone cechy kliniczne oraz wzór zmian naczyniowych w neuroobrazowaniu pozwalają neurologowi na oszacowanie prawdopodobieństwa określonych przyczyn incydentu, na przykład tego, że może mieć charakter zatorowy sercopochodny – ten szacunek brany jest pod uwagę przy planowaniu opieki po fazie wczesnej i potwierdzaniu tych założeń w dalszej diagnostyce. Już teraz rozszerzyliśmy charakterystykę świadczenia opisującego hospitalizację pacjentów z ostrym udarem mózgu o konieczność jednoznacznego sformułowania, czy incydent miał charakter kryptogenny, co ma implikować odpowiedni plan dalszej diagnostyki – w celu personalizacji postępowania prewencyjnego.
Leczenie na oddziałach udarowych powinno zatem obejmować leczenie fazy ostrej udarów, w tym rekanalizacyjne (w przypadku ostrych niedokrwień) i specyficzne dla choroby procedury opieki ogólnomedycznej i intensywnej, wczesne usprawnianie pacjenta – rehabilitację, oraz właśnie etiologizację i planowanie spersonalizowanej prewencji wtórnej. To trzy zasadnicze zadania stroke units, a ostatnie ważne jest także dlatego, że mamy w Polsce sporą nawrotowość udarów. Podkreślę jednak, że na ten parametr wpływa szereg czynników, nie tylko jakość etiologizacji w oddziałach udarowych, ale na przykład także struktura opieki nad pacjentami po udarze w POZ, czy świadomość społeczna i związana z nią adherencja – szczególnie ważny problem do zaadresowania w Polsce w szerszym wymiarze.
Tekst ukazał się w wydaniu: Wprost o Kardiologii
Czytaj też:
Prof. Andrzej Januszewicz: Denerwacja nerkowa to skuteczna metoda leczenia