Katarzyna Pinkosz: W tym roku zima daje się mocno we znaki. Co roku kilkaset osób w Polsce umiera z powodu hipotermii, wychłodzenia. W tym roku już są takie przypadki. Ale zamarznięcia zdarzają się nie tylko zimą?
Prof. dr hab. Tomasz Darocha, lekarz kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiochirurgicznym Górnośląskiego Centrum Medycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, współtwórca Krajowego Systemu Leczenia Hipotermii Głębokiej: Nie wiemy, ile tak naprawdę osób w Polsce ma hipotermię, nie mamy statystyk. W dodatku – chociaż nie jest to choroba rzadka – to można powiedzieć o hipotermii, że jest to choroba sieroca. Często jest nierozpoznawana i bagatelizowana. Zdarza się nie tylko zimą, często również jesień i wczesna wiosna są ciężkie. Problemem jest jednak to, że nie mamy analiz i dostępu do danych: tak naprawdę nie wiemy, kiedy i w jakich regionach Polski występuje najczęściej. I to jest problem.
Organizując w 2013 roku łańcuch przeżycia osób z niską temperaturą ciała, wraz z dr. Sylweriuszem Kosińskim, chcieliśmy, żeby grupa osób, które znalazły się w ciężkiej hipotermii, miała szansę przeżycia. Wiele się udało.
Kilka lat temu cała Polska żyła historią dwuletniego Adasia, który w nocy wyszedł z domu, kilka godzin spędził na mrozie. Udało się go uratować właśnie dzięki „łańcuchowi przeżycia”. Ale takich osób było więcej, choćby kilka miesięcy temu dwuletni Wojtuś, który spędził kilkanaście minut pod wodą i był w stanie śmierci klinicznej. Co dla Pana było największym sukcesem, graniczącym z cudem, jeśli chodzi o uratowanie z hipotermii?
Największym sukcesem było to, że potrafiliśmy stworzyć system – łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii głębokiej. Jestem dumny z tego, że udało nam się taki system stworzyć, a wiele naszych obserwacji wprowadziliśmy do wytycznych międzynarodowych, w tym do wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji.
Dwulatek, o którym Pani mówi, jest osobą z najniższą temperaturą na świecie, którą udało się uratować: miał 11, 8℃. Oczywiście, to się udało dzięki współpracy wielu osób – za każdym razem tak się dzieje. To nie jest sukces jednej osoby, to wysiłek wielu osób, które wiedzą, co robić, bo najmniejszy błąd może kosztować życie.
Hipotermia wielokrotnie nas zaskakuje – z jednej strony w organizmie czyni ogromne spustoszenie; widzimy, jak bardzo niszczy organizm. A z drugiej strony – jeśli osoby w hipotermii są prawidłowo leczone, to mają ogromną szansę na przeżycie. Okazuje się, że nawet po bardzo długim zatrzymaniu krążenia można przeżyć.
Tu przykład Kasi, z lawiny sprzed kilku lat pod Świstówką: przez 5 godzin 45 minut była poddawana resuscytacji w fazie przedszpitalnej, a potem godzinę w szpitalu. Łączny czas zatrzymania krążenia wynosił u niej 405 minut! Wydawało by się, że w takim przypadku ma co nawet podejmować się takich akcji ratunkowych.
Udało się ją uratować. Jak dziś się czuje po tak długim okresie zatrzymania krążenia?
Doskonale. Wróciła do pracy, chodzi po górach, biega maratony.
Jak to możliwe – 6 godzin w stanie zatrzymania krążenia? Co dzieje się w hipotermii z organizmem?
Obniżenie temperatury ciała powoduje spowolnienie metabolizmu i mniejsze zapotrzebowanie na tlen. Kasia była w ekstremalnych warunkach znoszona do doliny, cały czas była resuscytowana, miała uciskaną kletkę piersiową, miała dostarczaną mieszaninę oddechową do dróg oddechowych. Przeżyła. Gdyby jednak miała normalną temperaturę ciała, to na pewno nie udałoby się jej uratować. Można powiedzieć, że przeżyła dzięki hipotermii – wyniki leczenia pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w przypadku prawidłowej temperatury ciała są bardzo zła. Hipotermia nas zaskakuje, daje ochronę dla mózgu. Próbujemy to naśladować w kardiochirurgii, neurochirurgii, sztucznie schładzając pacjentów przed niektórymi zabiegami, by mogli przeżyć czas niedokrwienia, ale nie jesteśmy w stanie do końca naśladować naturalnej hipotermii.
W przypadku zatrzymania krążenia stosujemy krążenie pozaustrojowe – to najlepszy sposób leczenia. Nie chodzi o to, żeby szybko przywrócić prawidłową temperaturę ciała. Staramy się to robić bardzo powoli.
O hipotermii wciąż jeszcze wielu rzeczy nie wiemy.
Przeanalizowaliśmy sytuację pacjentów w hipotermii, u których doszło do niezauważonego zatrzymania krążenia.
Okazało się, że 27 proc. z nich przeżywa, a 83 proc. z tych 27 proc. kończy leczenie z dobrym wynikiem neurologicznym, czyli te osoby mogą normalnie funkcjonować, nie mają uszczerbków fizjologicznych. To niesamowite, ponieważ u połowy osób, które przeżyły, początkowo nie było żadnej aktywności elektrycznej serca! Oprócz tego, że doszło u nich do niezauważonego zatrzymania krążenia, to jeszcze nie miały żadnej aktywności elektrycznej serca. Okazuje się, że mimo to są w stanie przeżyć. W przypadku normalnej temperatury ciała to nie mogłoby się wydarzyć.
Hipotermia najczęściej zdarza się w górach?
Nie, ale oczywiście są to sytuacje bardzo spektakularne. Łańcuch przeżyć rozpoczynaliśmy właśnie od gór. Najbardziej niebezpieczną sytuacją są lawiny. W lawinach ludzie giną głównie z powodu urazów lub uduszenia i braku możliwości oddychania. Trzecim zagrożeniem jest hipotermia, ale ona stosunkowo najlepiej rokuje. Oczywiście, najlepiej byłoby, gdyby do takich sytuacji nie dochodziło. Ważna jest świadomość: wychodzenie w góry w bezpiecznych warunkach, odpowiednie ubranie, sprzęt, detektory, lawinowe ABC. Każdy, kto porusza się zimą w teranie eksponowanym, powinien przejść szkolenie lawinowe. To zwiększa szanse, że jeśli zdarzy się lawina, taką osobę szybciej uda się odnaleźć.
Od gór zaczęło się budowanie łańcucha przeżycia osób w hipotermii głębokiej. Wszystko to zaczęło się w 2013 roku, z inicjatywy Sylweriusza Kosińskiego, lekarza naczelnego TOPR. Stworzyliśmy procedurę ratowniczą – przez pierwsze dwa miesiące obowiązywała ona dla pracowników TOPR, ale potem stwierdziliśmy, że taką opieką trzeba objąć cały teren województwa małopolskiego. Później powstała procedura ogólnopolska. Każda akcja poszukiwawcza w polskich górach była zgłaszana do koordynatora – obaj z dr. Kosińskim dyżurowaliśmy wolontariacko pod telefonem, doradzaliśmy, co robić, jak leczyć. W ciągu kolejnych lat udało się przeszkolić pracowników TOPR, GOPR, organizowaliśmy szkolenia dla służb górskich, lotniczego pogotowia ratunkowego, zespołów ratownictwa medycznego. Przeszkoliliśmy tysiące osób – ratowników, dyspozytorów.
Ale ludzie zamarzają też w miastach…
W XXI wieku plagą jest hipotermia miejska, wręcz hipotermia domowa, która wystąpiła, bo ktoś mieszka w nieogrzewanym domu, na działce, nie pali w piecu, oszczędza na ogrzewaniu. To zupełnie inna hipotermia niż górska: to nie jest narażenie na zimno przez kilka godzin, tylko wielodniowe przebywanie w warunkach, które prowadzą do wychłodzenia. Zwłaszcza przy braku odpowiedniego pożywienia.
Często są to osoby starsze, z wielochorobowościa, uboższe, czasem pod wpływem alkoholu, narkotyków. Mają zaburzenia postrzegania świata, a tym samym ochrony przed niską temperaturą.
Hipotermii miejskiej długo można nie zauważyć?
Czasem niewiele trzeba, żeby stwierdzić, że z naszym sąsiadem coś jest nie tak. Hipotermia miejska jest zupełnie inna niż górska, której doznają osoby młode, z wydolnym organizmem. Czym innym jest hipotermia, która dopada osobę kruchą, z wielochorobowością, niedożywioną. To plaga XXI wieku i codzienność naszych oddziałów.
Osoby w takiej hipotermii leczy się dużo trudniej, często mają gorsze szanse przeżycia, powrotu do normalnego funkcjonowania. Model wychłodzenia ma wpływ na rokowanie.
Jak zachować się, gdy znajdziemy osobę skrajnie wychłodzoną?
Po pierwsze, trzeba pamiętać o własnym bezpieczeństwie, po drugie – nie bać się podejść do poszkodowanego i ocenić jego stan. Sprawdzamy funkcje życiowe, przede wszystkim, czy dana osoba jest przytomna, czy jest z nią kontakt. Osoba z hipotermią lekką jest wychłodzona, ale jest z nią kontakt, często ma dreszcze, drżenia mięśniowe: w ten sposób organizm próbuje wytwarzać dla siebie ciepło. Taką osobę trzeba okryć, przenieść w ciepłe miejsce, podać ciepłe napoje. Jeśli z osobą w stanie wychłodzenia nie ma kontaktu, trzeba zadzwonić na pogotowie – dyspozytor będzie nas prowadził za rękę, mówił, co robić. To daje ogromną możliwość uruchomienia łańcucha przeżycia.
Jeśli osoba jest nieprzytomna, nie ma z nią kontaktu – oceniamy, czy oddycha. Osoba w hipotermii ma bardzo wolną akcję serca, wolny oddech; dlatego funkcje oddechowe oceniamy przez minutę. Jeśli nie ma zachowanych funkcji życiowych, nie ma oddechu, to rozpoczynamy uciski klatki piersiowej.
Z osobą w hipotermii powinniśmy obchodzić się bardzo ostrożnie, nie zmieniając gwałtownie jej pozycji, żeby chłodniejsza krew z obwodu ciała nie popłynęła do serca, ale jednocześnie należy osłonić ją przed niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi.
Ważne, żeby odizolować ją od podłoża – najlepiej coś podłożyć; może to być plecak, kurtka. Druga rzecz: trzeba taką osobę okryć, najlepiej kilkoma warstwami (ale materiał nie powinien szczelnie przylegać do ciała; powinien być delikatny luz). Ostatnia warstwa powinna być wiatro- i wodoszczelna. Jeśli to możliwe, dobrze jest przenieść taką osobę do pomieszczenia, ale nie wykonując gwałtownych ruchów.
Jako osoba współtworząca Krajowy Systemu Leczenia Hipotermii Głębokiej, czyli łańcuch przeżyć: jak Pan uważa – co należałoby w nim jeszcze poprawić?
Przede wszystkim bardzo nam zależy na dostępie do danych, bo tylko wtedy możemy mówić, co jeszcze można poprawić. Niestety, od 3 lat nie jesteśmy w stanie wyprosić instytucji publicznych, by z nami współpracowały. Chcielibyśmy przeanalizować wszystkie historie pacjentów z niską temperaturą ciała w całej Polsce i wyciągnąć wnioski.
W Japonii udało się stworzyć rejestr pacjentów z hipotermią. Japończycy dokładnie wiedzą, jak leczą pacjentów: dzięki temu mogą dawać zalecenia, co można poprawić. My w Polsce również powinniśmy przeanalizować, jaka grupa pacjentów najczęściej zapada na hipotermię, w jaki sposób ją leczyć. Wciąż dużo nie wiemy o tej chorobie, np. jak najskuteczniej leczyć pacjentów z zachowanymi funkcjami krążenia.
Wiemy, że pacjenci w głębokiej hipotermii z zatrzymaną akcją krążenia uzyskują największą korzyść z zastosowania krążenia pozaustrojowego: to dziś najlepszy sposób leczenia. W przypadku hipotermii głębokiej, z zachowanym krążeniem, nie do końca wiemy, jak najlepiej postępować.
Chcemy dalej pracować na rzecz osób w hipotermią, zrobimy wszystko, co w naszej mocy, żeby przywracać te osoby do świata żywych. Dlatego bardzo nam zależy na tym, by mieć instrumenty, które pozwolą na gromadzenie wszystkich historii leczenia hipotermii z polskich szpitali. Chcielibyśmy ten model leczenia jeszcze udoskonalić.
Jest wiele rzeczy, które moglibyśmy poprawić, ale nie będzie to możliwe bez analizy danych. Chcemy to zrobić – nie dla tytułów naukowych, splendoru, tylko po to, żeby pomóc pacjentom. Analiza jest potrzebna, żeby poprawić jakość leczenia. Napisaliśmy nawet w tej sprawie list do premiera. Ktokolwiek do mnie zadzwoni i powie: „będziemy rozmawiać na temat pacjentów w hipotermii”, to jesteśmy gotowi na taką rozmowę. Ratowanie życia pacjentów w hipotermii głębokiej to ogromny sukces medycyny.
Czytaj też:
Za oknem wyjątkowo mroźna pogoda. Jak reagować, gdy pojawi się odmrożenie?