„Ten lek jest jak granat”. Owacje podczas największego zjazdu onkologów

Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: Owacje na stojąco zdarzają się rzadko podczas zjazdów Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), jak w tym roku. Dotyczyły one nowych badań leku trastuzumab derukstekan. Dlaczego onkolodzy tak nagrodzili prezentację nowych wyników badań?

Prof. Piotr Wysocki: Rzeczywiście, taka sytuacja zdarza się niezwykle rzadko: w moim kilkunastoletnim doświadczeniu związanym z kongresami ASCO była to druga taka prezentacja. Pierwsza zdarzyła się ok. 10 lat temu, kiedy w bardzo dużym badaniu prowadzonym w Indiach udowodniono, że można bardzo tanią metodą, z zastosowaniem roztworu octu, wykrywać zmiany przednowotworowe i wczesne zmiany nowotworowe związane z rakiem szyjki macicy, a zatem będzie można bardzo zmniejszyć ryzyko śmiertelności z powodu tego nowotworu w populacji hinduskiej.

Podczas tegorocznego kongresu ASCO sytuacja była inna, bo nie mówimy o bardzo taniej metodzie, która pozwala w dużej populacji mocno zwiększyć szansę na całkowite wyleczenie. W tym przypadku mówimy o relatywnie ograniczonej populacji chorych na zaawansowanego raka piersi, u których terapia trastuzumab derukstekan bardzo wyraźnie wpływa na rokowanie.

Dla jakich pacjentek nowa terapia okazała się szansą?

Badanie prezentowane w tym roku podczas ASCO (Destiny Breast 04) dotyczyło chorych na raka piersi, u których na powierzchni komórek nowotworowych jest obecne białko HER2, jednak w małej ilości, dlatego wcześniej takie chore nie były kwalifikowane jako chore na HER2-dodatniego raka piersi.

Czytaj też:
Innowator Wprost w kategorii farmacja: Koń trojański, który pokonuje raka piersi

Od ok. 30 lat wiemy, że HER2-dodatni rak piersi (czyli rak posiadający nadmierną ilość receptorów HER2 na powierzchni komórek nowotworowych) jest nowotworem bardzo agresywnym. Przez ostatnie dwie dekady opracowano wiele nowoczesnych metod terapeutycznych, opartych przede wszystkim o leczenie celowane, dla ok. 20 proc. chorych na raka piersi właśnie HER2-dodatniego. Było jednak wiadomo, że jest duża grupa chorych, które nie mogą być klasyfikowane jako pacjentki z rakiem piersi HER2-dodatnim, gdyż obecność tego białka była umiarkowana i zdecydowanie nie spełniała kryteriów nadmiernej ekspresji. Tę grupę traktowano jako HER2-ujemne, mimo że na powierzchni komórek nowotworowych była niewielka ilość białka HER2.

Od kilku lat pojawia się nowa metoda leczenia systemowego polegająca na tym, że wprowadza się w sposób celowany do komórek nowotworowych leki chemioterapeutyczne. Wcześniejsze terapie anty HER2 polegały na blokowaniu funkcji tego receptora. Leki unieczynniały receptor HER2 i wyłączały jego zdolność do pobudzania komórki nowotworowej do nieśmiertelności, ciągłego wzrostu czy przerzutowania. Gdy receptora HER2 jest mało, nie odgrywa on istotnej roli w „napędzaniu” komórki nowotworowej i jego zablokowanie nie ma istotnego wpływu na chorobę.

Okazało się jednak, że to białko może służyć jako „tylne drzwi” do komórki nowotworowej, bowiem jeżeli cokolwiek się do niego „przyczepi” i zaburzy jego funkcjonowanie, to komórka natychmiast wciąga taki receptor do środka, aby go wymienić na nowy.

Opracowano nowoczesną metodę leczenia, polegającą na tym, że tymi „tylnymi drzwiami” wrzuca się do komórki „granat”. To znaczy: do wykorzystywanego do lat w leczeniu chorych na HER2-dodatniego raka piersi przeciwciała (trastuzumab) dołączono ekstremalnie toksyczne cząsteczki leku chemioterapeutycznego (tzw. koniugat przeciwciało-chemioterapeutyk). Taki koniugat wiąże się z receptorem HER2 i razem z nim zostaje wciągnięty do wnętrza komórki nowotworowej. Następnie w takiej komórce, pod wpływem enzymów wewnątrzkomórkowych, dochodzi do „wyciągnięcia zawleczki” i uwolnienia toksycznych związków, które ją całkowicie niszczą.

Moc takich uwolnionych cząsteczek cytotoksycznych jest tak duża, że niszczy nie tylko komórkę, w której wybuchł ten granat, ale również liczne sąsiadujące komórki nowotworowe.

Czytaj też:
Anna Puślecka o raku: „Nie boję się żyć”

Jak to przedkłada się na leczenie chorych?

Nowe badanie, przedstawione w tym roku podczas zjazdu ASCO, udowodniło, że trastuzumab derukstekan, o którym już wcześniej wiedzieliśmy, że jest bardzo aktywny u chorych na HER2-dodatniego raka piersi, jest też bardzo aktywny u chorych z niską ekspresją HER2. Oznacza to, że jakakolwiek obecność białka HER2 na komórkach wystarcza, aby wprowadzić do nich chemioterapeutyk.

Tę nowoczesną strategię leczenia nowotworów możemy już nazywać celowaną chemioterapią, ponieważ leki cytotoksyczne dostarczane są wyłącznie do tych komórek, które chcemy niszczyć. Jej zastosowanie spowodowało zmniejszenie o połowę ryzyka progresji – w porównaniu do standardowo wykorzystywanych opcji. Chore żyją bez progresji choroby nawet dwukrotnie dłużej, mamy również bardzo wyraźne wydłużenie całkowitego przeżycia.

Celowana chemioterapia powoduje uzyskanie bardzo spektakularnych odpowiedzi również u chorych, dla których nie mieliśmy wcześniej żadnej innej opcji leczenia: chodzi przede wszystkim o chore na tzw. raka potrójnie ujemnego, czyli bardzo agresywną postać raka piersi.

Okazuje się, że nawet niewielka ilość białka HER2 na powierzchni komórek nowotworowych, przy braku innych istotnych receptorów np. hormonalnych, powoduje, że możemy zaatakować te komórki, wykorzystując celowaną chemioterapię, i uzyskać spektakularne wyniki. W bardzo źle rokującej grupie chorych na raka trójujemnego piersi zastosowanie celowanej chemioterapii powoduje, że średni czas do niepowodzenia leczenia – który dla standardowej chemioterapii wynosił niecałe 3 miesiące – wydłuża się do 8 i pół miesiąca. To prawie trzykrotne wydłużenie czasu kontroli choroby. Czas przeżycia całkowitego zwiększył się dwukrotnie: z 8 miesięcy do 18 miesięcy. To są wartości nieobserwowane wcześniej przy żadnej innej terapii u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi.

Dostępne dane jednoznacznie wskazują, że mamy bardzo dobrą opcję leczenia dla tych chorych, u których występuje chociaż niewielka ilość białka HER2 na powierzchni komórek. Trudno się dziwić, że tak spektakularne wyniki zostały nagrodzone owacją na stojąco.

Czytaj też:
Onkolog: Przychodzą kobiety z guzem wielkości mandarynki. „Włożę raka w biustonosz i żyję dalej”

Podczas ostatniego zjazdu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mówił Pan też o wcześniejszych badaniach dotyczących trastuzumabu derukstekanu, kiedy to porównywano go z dotychczas stosowaną terapią trastuzumabem emtazyny. Co te badania wykazały? Dla jakich pacjentek ten lek już może być szansą na leczenie?

Cofamy się tu o krok w zakresie oceny skuteczności trastuzumabu derukstekanu – czyli do tych chorych, które mają raka piersi z nadekspresją HER2. W tej grupie wiedzieliśmy od lat, że HER2 to motor napędowy choroby i uderzanie w białko HER2 ma istotne znaczenie. Już w 1997 r. pojawiło się pierwsze przeciwciało, które blokowało funkcje receptora HER2. Potem pojawiały się nowe generacje przeciwciał i drobnocząsteczkowych inhibitorów HER2. W ubiegłej dekadzie pojawiła się także pierwsza celowana chemioterapia w HER2 dodatnim raku piersi, czyli trastuzumab emtanzyna (T-DM1). Ten lek pięć lat temu był okrzyknięty przełomem w leczeniu chorych na HER2 dodatniego raka piersi. Była to pierwsza strategia celowanej chemioterapii, aktywnej jednak tylko u chorych na HER2 dodatniego raka piersi.

W zeszłym roku opublikowano wyniki badania Destiny Breast 03, w którym porównywano trastuzumab emtazynę z trastuzumabem derukstekanem. Trastuzumab derukstekan w stosunku do trastuzumabu emtanzyny charakteryzuje się tym, że ma więcej cząsteczek cytotoksycznych. Ponadto, po wciągnięciu do środka komórki, cząsteczki chemioterapeutyku rozprzestrzeniają się poprzez połączenia międzykomórkowe, a przez to „wysadzana” jest nie tylko ta jedna komórka, do której lek został wciągnięty, ale również okoliczne.

Z punktu widzenia uderzeniowego trastuzumab derukstekan został sprytniej zaprojektowany i ma zdecydowanie większy potencjał „wybuchowy”.

Badanie Destiny Breast 03 było porównaniem obu tych metod celowanej chemioterapii. Starszy lek, od pięciu lat uznawany za przełomowy, nagle, w porównaniu do trastuzumabu derukstekanu stał się „kopciuszkiem”.

Czytaj też:
Polacy odkryli, w jaki sposób chemioterapia raka piersi uszkadza naczynia krwionośne

Różnica w wynikach leczenia była tak duża?

W zakresie aktywności to była wręcz porażająca różnica. Przy ocenie skuteczności leku zwracamy uwagę, u ilu chorych uzyskamy kontrolę choroby, u ilu się cofnie, a u ilu przestanie być całkowicie widoczna nawet w najbardziej czułych badaniach obrazowych. Bardzo istotne jest też to, u ilu chorych leczenie w ogóle nie zadziała i stan ogólny będzie się pogarszał. W przypadku trastuzumabu emtanzyny brak jakiejkolwiek reakcji na leczenie dotyczył 17 proc. chorych, a w przypadku trastuzumabu derukstekanu tylko u jednej chorej na sto nie obserwowano korzyści z leczenia! To pokazuje, jak ogromnie aktywny jest ten lek, który potrafi w 99 proc. przypadkach zatrzymać postęp choroby (83 proc. w przypadku TDM1), w około 80 proc. powodować cofnięcie się choroby (34 proc. w przypadku TDM1), a u 16 proc. doprowadzić do całkowitego wycofania (ale nie wyleczenia) choroby (8 proc. w przypadku TDM1).

Mówimy o kolejnym przedstawicielu celowanej chemioterapii, posiadającym ogromny potencjał przeciwnowotworowy, którego nie sposób porównać do niczego, czym do tej pory dysponowaliśmy. Co więcej, spodziewamy się w najbliższym czasie wielu nowych doniesień o aktywności trastuzumabu derukstektanu w odniesieniu do innych nowotworów z obecnością białka HER2.

Na naszych oczach w ostatnich 12 miesiącach dokonał się bardzo istotny postęp w zakresie możliwości leczenia chorych na zaawansowanego raka piersi.

Mamy spektakularne narzędzia pozwalające znacząco poprawić rokowanie w tej grupie chorych i zdecydowanie wydłużyć czas przeżycia pacjentów. Teraz te leki wchodzą we wczesne etapy terapii raka piersi, czyli badania kliniczne są prowadzone u chorych, u których potencjalnie możemy myśleć o całkowitym wyleczeniu. Być może okaże się, że gwałtownie poprawią się nam możliwości wyleczenia chorych z wczesnym rakiem piersi.

Czytaj też:
Zatwierdzono nowy lek na zaawansowanego raka piersi. Działa na popularny podtyp

Mówi Pan o ogromnym przełomie, postępie, o ogromnej skuteczności tego leku. Jak jest z jego dostępnością w Polsce? Ten lek jest również liderem listy TOP ONKO 2022, wytypowanej przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej jako najważniejsze leki, które powinny wejść do refundacji…

Na razie lek ten jest niedostępny dla Polek, a proszę pamiętać, że priorytety refundacyjne zostały stworzone jeszcze przed wynikami badania prezentowanego podczas ostatniego kongresu ASCO. Tak więc ten lek jeszcze przed publikacją wyników najnowszego badania był uważany za lidera priorytetów refundacyjnych. Teraz jego wartość jeszcze się zwiększyła. Oczywiście, zwiększyła się też populacja chorych, u których ten lek można rozważać.

Brak dostępności do tej grupy leków, które zostały zdefiniowane jako priorytety refundacyjne, ewidentnie pogarsza możliwości poprawy rokowania chorych na nowotwory lite w Polsce. Mamy nadzieję, że w najbliższym czasie to się zmieni.

Czytaj też:
Janina Ochojska o swojej walce z nowotworem. „Mam dobrą wiadomość”