– Pieniądze, szczególnie duże pieniądze, wywołują emocje. To zostało w jakiś sposób wyolbrzymione. Racjonalna rozmowa na temat wynagrodzeń w ochronie zdrowia, nie tylko lekarskich, trwa – mówi dla NewsMed Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, profesor medycyny klinicznej, specjalista kardiologii, chorób wewnętrznych i koordynowanej ochrony zdrowia, z doświadczeniem w Polsce, Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii.
– W medycynie bardzo ważne są także dane statystyczne – jeżeli byśmy na nie patrzyli, ponad 80 proc. lekarzy zarabia poniżej 22 tysięcy. Można by równie dobrze odwrócić to i podać przykład lekarza, który w danym miesiącu zarobił 2 tysiące zł lub 5 tysięcy zł, bo pracował w niepełnym wymiarze albo miał jakieś inne uwarunkowania.
Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: „Z danych, które mam z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wynika, że tak, są tacy lekarze, którzy przedstawiają fakturę w wysokości 299 tysięcy” – powiedziała minister zdrowia. Co pan profesor o tym sądzi?
Prof. Jarosław J. Fedorowski: To trudne pytanie – stwierdzenie, że ktoś ileś zarabia albo – zarabia bardzo dużo, bez informacji, za co otrzymuje wynagrodzenie, jest bardzo trudne do skomentowania. Wręcz nie da się tego skomentować. Po pierwsze musimy się dowiedzieć, ile taka osoba, w tym przypadku lekarz, przepracował godzin, co wykonał w zamian za to wynagrodzenie.
Ktoś mógł wykonać bardzo nowatorskie zabiegi, na skalę międzynarodową. Można powiedzieć, że nawet za jeden zabieg w skali światowej mógłby otrzymać kolosalne pieniądze.
Można też powiedzieć, że ktoś mógł pracować bardzo wiele godzin. Takie wiadomości są z gruntu o charakterze sensacyjnym.
W medycynie bardzo ważne są także dane statystyczne – jeżeli byśmy na nie patrzyli, ponad 80 proc. lekarzy zarabia poniżej 22 tysięcy. Można by równie dobrze odwrócić to i podać przykład lekarza, który w danym miesiącu zarobił 2 tysiące zł lub 5 tysięcy zł, bo pracował w niepełnym wymiarze albo miał jakieś inne uwarunkowania.
Ile powinni zarabiać lekarze w Polsce?
My jeszcze nie mamy w Polsce ugruntowanych pewnych wzorców, aczkolwiek można iść za przykładem Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – sektora, który jest w dużym stopniu sprywatyzowany, jeśli chodzi o własność, ale działa przecież w oparciu o kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Tam raczej dość powszechnie przyjmuje się, że 50 proc. kosztu usługi to jest właśnie praca lekarska. Oczywiście, jeżeli dana praktyka dostarczy więcej sprzętu, to są procedury, które wymagają więcej tej części technicznej niż typowo lekarskiej. Co ciekawe, to jest kompatybilne z wieloletnimi praktykami i obliczeniami w Stanach Zjednoczonych, gdzie według opracowań i statystyk Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego przyjmuje się, że właśnie ok. 50 proc. usług medycznych to jest właśnie koszt pracy lekarza. Oczywiście, on jest nie tylko godzinowy. Liczy się jeszcze kilka innych elementów, o których czasami zapominamy.
Mówimy, ile godzin lekarz pracował, jakie zabiegi wykonywał, ale zapominamy o tym aspekcie odpowiedzialności. Za usługę medyczną wobec pacjenta odpowiedzialność bierze lekarz, a to jest też określona wartość, którą można przeliczyć właśnie na pieniądze.
Chyba ekstrapolując, można powiedzieć, że mniej więcej za daną usługę medyczną, w której jest niezbędny lekarz (bo nie wszystkie usługi medyczne wymagają przecież lekarza), ta praca lekarska jest średnio ok. 50 proc. całkowitej wartości. Pytanie jest, jak tą wartość liczymy – czy jako cenę, czy liczymy to, za co zapłaci Narodowy Fundusz Zdrowia. W komercyjnej medycynie to jest po prostu cena, którą płaci pacjent. A w medycynie opartej o kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia – refundacja danej procedury. To się staje bardziej skomplikowane, gdy procedurę wykonuje kilku lekarzy np. zabieg operacyjny, ale ta praca lekarska to jest ok. 50 proc. wartości danej usługi.
Środowisko było oburzone tym, co powiedziała minister zdrowia. Padają stwierdzenia, że to odwracanie uwagi od istotnego problemu – potrzeby reformy ochrony zdrowia...
Ja reprezentuję trochę dwa światy – jestem przedstawicielem organizacji pracodawców, organizacji, która zrzesza szpitale reprezentowane przez menedżerów. Jestem menadżerem z dużym doświadczeniem w zarządzaniu szpitalnictwem i jednocześnie także jestem lekarzem, który w dalszym ciągu, w ograniczonym wymiarze, praktykuje. Te dwa światy muszą działać wspólnie, aby dostarczyć wartość dla pacjentów. Ta wypowiedź po prostu nas zaskoczyła. Może nie byłaby tak istotna, gdyby nie fakt amplifikacji tej wypowiedzi przez media. Wiadomo, pieniądze, szczególnie duże pieniądze, wywołują emocje. To zostało w jakiś sposób wyolbrzymione. Racjonalna rozmowa na temat wynagrodzeń w ochronie zdrowia, nie tylko lekarskich, trwa. Odbywa się na zespole trójstronnym. Wszystkie strony powinny unikać skrajności – w rozmowach o wynagrodzeniach, które miałyby być wzięte z sufitu oraz o tych bardzo niskich.
Słyszymy przecież też głosy, że wynagrodzenia dla polskich medyków są w niektórych przypadkach ekstremalnie niskie. Unikajmy skrajności. To powinno nam pomóc w całej dyskusji.
Minister zdrowia poinformowała też, że „poprosiła AOTMiT o analizy", czy system rzeczywiście stać na takie płace… To wywołało dodatkowe wzburzenie w środowisku lekarzy…
AOTMiT to organizacja, która opiera się na analizie kosztowej efektywności. Jeżeli ktoś analizuje kosztową efektywność procedur medycznych, zawsze musi wziąć pod uwagę po pierwsze skuteczność leczniczą danej metody, a po drugie – koszty jej wykonania, w których należy uwzględnić czynniki ludzkie, czyli pracowników, którzy daną usługę wykonują. Np. jeśli w danej usłudze – interpretacji zapisu EKG jest praca lekarza kardiologa, ona trwa określony czas, kardiolog – żeby zostać kardiologiem, musiał zainwestować też przecież trochę swoich zasobów i bierze za to odpowiedzialność, należy to wliczyć w koszt procedury.
Dość ciekawym rozwiązaniem jest rozwiązanie amerykańskie – ja wiem, że jak się podaje przykłady z Ameryki, natychmiast pojawi się głos, że to jest zupełnie inny świat, że to bez sensu, że nie można się porównywać. Ale tu nie chodzi o porównanie się do amerykańskiego systemu zdrowia, tylko do pewnego racjonalnego podejścia do wyceny procedur medycznych.
A my mówimy, że mamy w Polsce źle wycenione procedury medyczne. Skoro mamy źle wycenione, to może wziąć przykład z takiego schematu, gdzie każdą procedurę medyczną wyceniamy, biorąc pod uwagę dwa komponenty.
Pierwszy to wartość pracy lekarskiej i tu – bez obrazy dla innego personelu medycznego, bardzo ważnego – jednak ta odpowiedzialność lekarzy i wiodąca rola w tych procedurach, nie wszystkich, jest zdecydowana. Drugi element to część pozalekarska – może w Stanach to niesłusznie nazywana jest część techniczna. Tu jest praca personelu również medycznego – pielęgniarek czy fizjoterapeutów, innych pracowników medycznych.
Taki schemat, gdzie do każdej procedury, każdego kodu proceduralnego – w Polsce będą to jednorodne grupy pacjentów – będziemy starać się stwierdzić, jaka w danej procedurze jest wartość, oczywiście średnia, pracy lekarza, to mogłoby nam to w przyszłości ułatwić sprawę. Zresztą rynek Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, jak wspomniałem, prywatnej, w dużym stopniu już to zastosował. Stwierdził, że to jest mniej więcej 50 proc. To jest uśrednienie, ale myślę, że przykłady z rynku poza NFZ-owskiego mogłyby być do wykorzystania.
Czy – jako menadżer – spotkał się pan profesor z taką sytuacją w polskim szpitalu, że lekarze zarabiali czy chcieli zarabiać „za dużo” – biorąc pod uwagę skuteczność ich działań?
Miałem okazję kiedyś zarządzać grupą szpitali w Polsce – to było ok. 14 lat temu. Grupą szpitali o charakterze powiatowym. W formule operatora tych szpitali. Jako lekarz, ale też jako prezes spółki miałem okazję prowadzić negocjacje.
Mogę powiedzieć, że miałem do czynienia wręcz ze strajkiem lekarzy, którzy zawiązali wtedy grupę 90 proc. lekarzy w całym szpitalu i prowadzili negocjacje, które były bardzo, bardzo trudne. Co więcej – odeszli od łóżek pacjentów. Sam dyżurowałem przez cztery dni i noce, jednocześnie będąc prezesem spółki.
Przeżyłem to więc na własnej skórze, od drugiej strony. Wszyscy jesteśmy ludźmi, więc zachowania w różnych sytuacjach mogą być nieprzewidywalne, ale pamiętajmy o tym, że przez wiele lat medycy w Polsce, a szczególnie lekarze, zarabiali bardzo słabo. Nawet teraz, jak się patrzy na stawki godzinowe, to jeżeli ktoś z nas ostatnio miał fachowca w domu od jakichś napraw, na pewno spotkał się ze stawkami godzinowymi porównywalnymi do stawek lekarskich, z dojazdem, porównywalnymi nawet do stawek kosztów wizyt domowych lekarzy, bo fachowcy teraz za godzinę pracy przy naprawie zepsutego sprzętu czy przy innych robotach biorą 200-300 zł. Takie stawki są na porządku dziennym. Jest chyba jednak kolosalna różnica, jeśli ktoś bierze odpowiedzialność za zdrowie i życie pacjenta, nawet w formule wizyty domowej, a ktoś inny pełni ważną, oczywiście, rolę, ale bierze odpowiedzialność za pralkę automatyczną. Jest różnica. Ale rynek jest bezwzględny.
Ja kiedyś starałem się obliczyć, jakie powinny być tzw. proporcjonalne wynagrodzenia lekarzy rezydentów. To było kilka lat temu. Oparłem się nie tyle na proporcjach w stosunku do zarobków w innych zawodach, tylko na proporcjach naszych nakładów na ochronę zdrowia, w stosunku do dochodu narodowego.
Tu chyba tkwi clou tego, o czym mówimy.
Jeżeli w przyszłym roku będziemy w Polsce przeznaczać ok. 8 tys. zł na obywatela, na rok, na ochronę zdrowia, a średnia OECD jest 20 tys. zł, to – proporcjonalnie – zaczynamy mówić o kolosalnych różnicach, a oczekiwania nas wszystkich są przecież niekoniecznie niższe niż ta średnia OECD. Kto by chciał być gorzej leczony niż w krajach sąsiednich?