– Choroby wewnętrzne nazywało się kiedyś „królową nauk medycznych”. Niestety, od lat mamy do czynienia – w Polsce i w Europie Środkowej – z faktem upadku tej specjalizacji i jej nadmierną fragmentaryzacją na specjalizacje szczegółowe – mówi prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, profesor medycyny klinicznej, specjalista kardiologii, chorób wewnętrznych i koordynowanej ochrony zdrowia, z doświadczeniem w Polsce, Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii.
Jak zauważa, tam, gdzie wdrożono model lekarzy hospitalistów, interna ma się lepiej. – Podobną sytuację mamy od jakiegoś czasu w chirurgii ogólnej, co powoduje określone problemy, właśnie fragmentaryzacji opieki wobec pacjentów, którzy coraz mocniej wymagają holistycznej opieki – dodaje prof. Fedorowski.
– Czas na odważne działania zmierzające do konsolidacji oddziałów szpitalnych zamiast wrzawy medialnej o likwidacji oddziałów specjalistycznych. Czas na POZ dla dorosłych i poradnie chorób wewnętrznych w AOS.
„Internista to nie specjalista” – problem już w POZ
Istnieje mit, że internista to nie specjalista. W krajach anglojęzycznych sytuację komplikuje fakt podobieństwa określenia „internist” (internista) do słowa „intern”, czyli praktykant albo stażysta. W języku polskim akurat może nie mamy z tym specjalnie problemu, ale w np. w USA były wręcz prowadzone kampanie informacyjne, tłumaczące różnice pomiędzy „internist”, a „intern”. Taką intensywną kampanię – na rzecz zwiększenia świadomości, obalenia tego mitu – prowadziło ponad 20 lat temu amerykańskie towarzystwo lekarskie (American College of Physicians) pod hasłem „Internista, lekarz dla dorosłych pacjentów”. Przyniosła bardzo dobre rezultaty. Ja też uczestniczyłem w niej, jako Fellow (FACP) tego zacnego towarzystwa, założonego w 1915 roku, w Nowym Jorku.
Mity dotyczące interny można by podzielić na różne miejsca powstawania. Pierwszy to Podstawowa Opieka Zdrowotna (POZ) – tu pracuje około 10 tysięcy internistów. To są lekarze z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych, czyli interniści. Tymczasem mamy do czynienia z mitem, że lekarz POZ ma być lekarzem rodzinnym, a więc posiadającym specjalizację lekarską z medycyny rodzinnej. Internę sprowadza się albo do nieistniejącej w POZ specjalizacji, albo specjalizacji, której lekarze muszą się douczyć, aby zostać specjalistami medycyny rodzinnej. I rzeczywiście tak jest – nałożono wręcz obowiązek na internistów pracujących w POZ, aby robili dodatkowe kursy, a najlepiej zdobyli specjalizację z medycyny rodzinnej.
Większość ludzi uważa też, że jeżeli mówimy o kolejkach do lekarzy specjalistów, to są kolejki do lekarzy, ale nie do specjalistów internistów czy medycyny rodzinnej albo pediatrów.
Myślę, że z powodzeniem mogłyby w Polsce funkcjonować POZ-ty tylko dla dorosłych, prowadzone przez internistów. Ja sam wolałbym właśnie taki „adults only” POZ dla siebie.
Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
Tutaj od lat brakuje poradni chorób wewnętrznych – bośmy je kiedyś zlikwidowali. Tymczasem mamy do czynienia z rosnącą wielochorobowością naszych pacjentów i dobrym rozwiązaniem m.in. właśnie na oczekiwanie do specjalistów węższych dziedzin byłyby poradnie chorób wewnętrznych, ale traktowane jako poradnie specjalistyczne.
Mitem, który funkcjonuje w AOS, jest to, że jeśli mamy jakiś organ chory lub jakiś objaw chorobowy, od razu szukamy specjalisty od tego organu czy objawu. Np. boli nas ucho – spodziewamy się, że pójdziemy od razu do laryngologa. Podobnie jest z chorobami tarczycy – jak najszybciej do endokrynologa, czy z cukrzycą – do diabetologa. Podczas gdy – mówię, oczywiście o osobach dorosłych –
wiele problemów z bolącym uchem, tarczycą albo cukrzycą mógłby i powinien w AOS diagnozować, i leczyć właśnie internista, dodając swoje holistyczne umiejętności jako bonus.
Większość szpitali to „specjalistyczne”
W większych szpitalach mamy „poszatkowaną” opiekę z podziałem na oddziały według poszczególnych specjalizacji lekarskich. Im większy szpital, tym mniej oddziałów internistycznych, a w szpitalach uniwersyteckich trudno znaleźć kliniki chorób wewnętrznych bez podspecjalizacji. Dochodzi więc do takich sytuacji, że
pacjent jest na oddziale tej specjalizacji, która zajmuje się jego najbardziej chorym organem, a w sytuacji, gdy pogorszy się inny organ bardziej niż ten pierwszy, to często trzeba chorego przenosić na inny oddział specjalistyczny.
W konsekwencji prawie żaden szpital w Polsce nie ma w nazwie „szpital ogólny”. Każdy chce się nazywać „szpital specjalistyczny” lub – „wielospecjalistyczny”. Za specjalizację jednak najczęściej nie uważa chorób wewnętrznych, tylko przeróżne specjalizacje szczegółowe.
Lekarz prowadzący pacjenta
Myśmy, niestety, zdewaluowali pozycję lekarza prowadzącego. W polskim systemie lekarz prowadzący to najczęściej najmłodszy lekarz, który ma za zadanie prowadzić dokumentację, komunikację z pacjentem, zbierać wywiad i raportować do szefa. Natomiast pozostali lekarze szybko chcą być nadzorującymi lub wykonującymi zabiegi. Może ten kierunek byłby dobry, gdyby znowu nie mit, który należy obalić – że pacjentem musi się opiekować specjalista wąskiej dziedziny. Np.
pacjentem, który złamał biodro, wcale nie musi się opiekować tylko i wyłącznie albo przede wszystkim ortopeda. Mógłby tego pacjenta prowadzić dobrze wyszkolony szpitalny internista, zwany w niektórych systemach hospitalistą, chirurg czy też inny zabiegowy lekarz byłby po prostu od wykonywania określonych operacji, czy zabiegów, a pacjent byłby wtedy kompleksowo zaopiekowany.
W ten sposób instytucja lekarza prowadzącego mogłaby zostać wzmocniona. Pacjent miałby lekarza – takiego koordynatora medycznego opieki – z którym może on albo jego rodzina na bieżąco porozmawiać. A pozostali skupiliby się na swoich „ulubionych” rzeczach, bo jak się zapyta chirurgów, co najbardziej lubią, to większość odpowie: „operować”.
Intensywna terapia
Mamy wprawdzie od jakiegoś czasu taką specjalizację: „intensywna terapia interdyscyplinarna”. Pacjentami na oddziale intensywnej terapii mogliby się zajmować nie tylko anestezjolodzy, którzy są także bardzo potrzebni na blokach operacyjnych, a lekarze z dodatkowym wyszkoleniem z intensywnej terapii interdyscyplinarnej, z pierwotną specjalizacją z chorób wewnętrznych. Przy okazji można by na bazie tych lekarzy tworzyć oddziały opieki progresywnej, czyli o nieco niższym natężeniu terapii niż intensywna.
W szpitalu ważne są więc: wzmocnienie roli lekarza prowadzącego oraz odbudowanie interdyscyplinarności opieki opartej bardziej na stopniu natężeniu opieki nad pacjentem, a nie na konkretnej wąskiej specjalizacji lekarskiej.
Opieka lekarska nad osobami starszymi
Dużo się ostatnio mówi o tej opiece, o geriatrach, a głównie o ich braku. Natomiast w tej dyskusji brakuje informacji, że podstawą są tu choroby wewnętrzne.
Należy obalić mit, że pacjent, który ma 65 lat lub więcej, powinien być prowadzony przez geriatrę. Tak jak dzieci przez pediatrów.
Wręcz odwrotnie – w opiece szpitalnej te ostre zachorowania u seniorów wymagające terapii – intensywnej, progresywnej, operacji, kilkudniowych hospitalizacji, ale z przyczyn ostrego zachorowania – zapalenia płuc, jakiegoś urazu, zawału, udaru – powinny być realizowane w koncepcji stopnia natężenia opieki w zależności od pacjenta, właśnie przez lekarzy hospitalistów, czyli internistów jako lekarzy prowadzących. Oni oczywiście mogą mieć dodatkowe kursy z zakresu problemów typowych dla seniorów, bowiem i tak w szpitalach dla dorosłych przeważają w obecnych czasach starsi pacjenci. Co innego w opiece ambulatoryjnej, tam internista – geriatra to dobry specjalista do utrzymywania seniora poza szpitalem.