Pani Profesor, zapewne bardzo rzadko przychodzi do lekarza pacjent i mówi: „Pani Doktor/ Panie Doktorze, choruję na otyłość, czy może mi Pani/ Pan pomóc.". Ale pacjentów z otyłością lekarz rodzinny widzi w swojej praktyce zapewne wielu, tylko przychodzą z innego powodu, np. z powodu grypy, słabego samopoczucia, zmęczenia? To prawda?
Rzeczywiście, do tej pory pacjenci zgłaszali się do lekarza rodzinnego głównie z powodu powikłań choroby otyłościowej oraz innych przyczyn zdrowotnych. Skargi na „skaczące ciśnienie”, „wysoki cukier” czy „bolące stawy” w większości nie kojarzyły się pacjentom z nadmierną masą ciała. W świadomości społecznej otyłość kształtowała się – i tak jest często nadal – jako defekt estetyczny, cecha wyglądu czy ewentualnie problem do rozwiązania, który wcale nie jest priorytetem. Dlaczego? Bo właśnie objawy takie jak „skaczące ciśnienie, wysoki cukier i bolące stawy” wychodziły na plan pierwszy.
Trudno się zresztą temu dziwić.
Kiedy nie ma się wiedzy, że otyłość jest chorobą i daje ponad 200 powikłań, to skupiamy się na tym co tu i teraz – czyli obserwowanych dolegliwościach. Nie mając świadomości, że chorujemy na chorobę, która zaczęła się dużo wcześniej, dając obecnie objawy.
Tej wiedzy brakuje na wielu poziomach – edukacji zdrowotnej w szkołach, kampanii społecznych czy na poziomie lecznictwa. Oprócz skutków pod postacią bezpośrednich konsekwencji zdrowotnych, przyczynia się to też do stygmatyzacji i dyskryminacji osób chorujących na otyłość.
Czy podczas takiej wizyty, gdy pacjent przyszedł np. z powodu grypy, lekarz powinien mu pomóc wyjść z infekcji, ale jednocześnie zwrócić uwagę, że może chorować na otyłość? Kiedy rozpocząć rozmowę na ten temat?
Bardzo często mówię na ten temat podczas szkoleń dla lekarzy. Biorąc przykład grypy – lekarz powinien wdrożyć adekwatne do stanu klinicznego leczenie, ale także porozmawiać na temat profilaktyki. Następnie, po zajęciu się pacjentem z powodu danego zgłoszenia, lekarz rzeczywiście powinien zapytać – ta formuła pytania jest niezwykle istotna – czy pacjent chciałby poprawić swój stan zdrowia lub czy jest otwarty na rozmowę o nadmiernej masie ciała.
Raport Naczelnej Izby Kontroli z ubiegłego roku wskazał, że lekarze POZ deklarują brak czasu na właściwe zajęcie się pacjentem z chorobą otyłościową. Rzeczywiście, liczba zadań i obowiązków bywa przytłaczająca, szczególnie w sezonie infekcyjnym. Dlatego, jeśli brakuje już czasu podczas konsultacji z powodu np. grypy, to warto umówić się na kolejną wizytę – poświęconą omówieniu choroby otyłościowej. Podobnie, jeśli pacjent nie jest otwarty na rozmowę o nadmiernej masie ciała obecnie, nie należy naciskać, tylko wrócić do tego tematu przy kolejnej konsultacji.
Najbardziej ułatwiającą podjęcie rozmowy sytuacją jest konsultacja z powodu powikłań nadmiernej masy ciała – czyli chociażby z powodu „skaczącego ciśnienia”. Wówczas można wprost nawiązać do tego objawu i zapytać, czy pacjent wiąże te dolegliwości ze swoją masą ciała.
Otyłość to wstydliwy temat dla pacjentów, a często także dla lekarzy. Jak rozmawiać z chorym na otyłość o tym, że choruje, by zachęcić go do działania?
Nasilona stygmatyzacja idąca za chorobą otyłościową, a w tym autostygmatyzacja (czyli odnoszenie do siebie negatywnych postaw społecznych, np. poczucie bycia gorszym) często hamują pacjentów przed zgłoszeniem się do leczenia lub podjęciem rozmowy.
Sami lekarze też chorują na otyłość lub nie czują się kompetentni w komunikacji na ten temat i jest to dla nich blokujące. Dlatego celem ułatwienia takiej rozmowy oraz podjęcia leczenia w „Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na otyłość 2024” – stanowisku Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości które reprezentuję – zaproponowałam algorytm pierwszej konsultacji pacjenta w gabinecie.
Oprócz czynności medycznych, które należy wykonać, sugerujemy, by oprzeć konsultację o narzędzie 5A, składające się z następujących elementów: zadanie pytania o zgodę na rozmowę o nadmiernej masie ciała/ poprawie stanu zdrowia, ocena stanu zaawansowania choroby otyłościowej/ stanu klinicznego, udzielenie porady, uzgodnienie celów i pomocy. Takie ustrukturyzowane postępowanie pozwala na efektywne wykorzystanie czasu wizyty i niepominięcie żadnego z etapów.
Rozmowa o samej komunikacji mogłaby być tematem oddzielnego wywiadu, dlatego przedstawiłam przede wszystkim powyższe narzędzie. Powinniśmy jednocześnie pamiętać – mam tu na myśli nie tylko lekarzy, ale również rodziny pacjentów i społeczeństwo – o empatii, otwartości i nieprzybieraniu postawy oceniającej.
Jak wynika z badania opinii przeprowadzonego w ramach kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości" aż 80% Polaków wciąż uważa, że otyłość to jedynie defekt kosmetyczny. Skąd taki pogląd i czy jest prawdziwy? Czy otyłość to faktycznie kwestia estetyki? Jakie znaczenie ma uznanie, że otyłość jest chorobą?
Pogląd, że otyłość jest defektem kosmetycznym czy cechą wyglądu bierze się z niewiedzy. Jest on nie tylko nieprawdziwy, ale wręcz zagrażający, bo hamuje osobę z chorobą otyłościową przed podjęciem leczenia. Do rozwoju otyłości prowadzi wiele nakładających się czynników: genetycznych, stylu życia, psychologicznych, społecznych i innych. Ich wzajemne interakcje doprowadzają do zaburzenia tzw. homeostazy energetycznej i powstania dodatniego bilansu energetycznego. Skutkuje on nadmiarem tkanki tłuszczowej, co ma niekorzystne implikacje zdrowotne. Tkanka tłuszczowa jest czynna metabolicznie, hormonalnie i prozapalnie. Nie leży neutralnie jako izolator narządów, tylko wpływa m.in. na nasilenie insulinooporności, a następnie na wzrost poziomu glukozy, na podwyższenie ciśnienia tętniczego oraz na wzrost stężenia różnych frakcji lipidogramu. Zrozumienie tego istotnie zmienia patrzenie na nadmierną masę ciała, wskazując ją jako problem zdrowotny, a nie estetyczny.
Jak lekarz rodzinny może (i powinien) zdiagnozować chorobę otyłościową? Jak wygląda diagnoza otyłości?
Lekarz rodzinny ma do dyspozycji przede wszystkim tzw. pomiary antropometryczne, czyli ocenę wzrostu i masy ciała pacjenta, na podstawie których wylicza wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). Wartość ≥ 25 kg/m2 do 29,9 kg/m2 oznacza nadwagę, a wartość ≥ 30 kg/m2 otyłość. Zwraca się uwagę na to, że BMI ma swoje wady. Nie ocenia składu ciała, czyli nie pokazuje stosunku pomiędzy masą mięśniową a tkanką tłuszczową. Dlatego w celu bardziej dokładnej oceny i pozyskania większej ilości informacji – przeprowadza się też pomiar obwodu talii lub analizę składu ciała na adekwatnym do tego aparacie. Niestety, analizatory składu ciała nie są standardowym wyposażeniem gabinetu POZ. Dlatego opieramy się nadal na BMI, który jest adekwatny do oceny większości populacji. Co istotne, za rozpoznaniem otyłości powinna podążać ocena, czy choroba doprowadziła już do powikłań. Czyli lekarz powinien zlecić badanie znajdujące się w koszyku POZ, adekwatne do stanu pacjenta.
Jaki jest cel leczenia otyłości? Czy chodzi tylko o odchudzanie?
Proponuję pomijać słowo „odchudzanie”. Kojarzy się ono z przejściowym etapem ograniczania się w spożywaniu kalorii i zwiększenia aktywności fizycznej, po którym mamy „sprawę z głowy”. Innymi słowy określenie „odchudzanie” wtłacza otyłość w ramy defektu estetycznego, w przypadku którego zastosowanie odpowiedniego zabiegu rozwiąże „problem”.
Mówimy o chorobie otyłościowej, a więc skupiajmy się na jej leczeniu. Co ważne, celem tego leczenia jest przede wszystkim ogólna poprawa stanu zdrowia pacjenta. Powtarzam zwykle, że redukcja masy ciała powinna być pozytywnym efektem dodatkowym prowadzonej terapii. Co mam na myśli? To, że zmiana stylu życia wsparta leczeniem farmakologicznym i/lub bariatrycznym ma na celu zatrzymać dalszą progresję choroby otyłościowej oraz jej powikłań, a nawet doprowadzić do ich wycofania się. A w najlepszym scenariuszu, spowodować remisję choroby. Czyli poprawić stan pacjenta,, zwiększyć komfort życia i je wydłużyć.
Jak lekarz rodzinny może wspierać leczenie otyłości i pacjentów w zdobywaniu wiedzy na temat otyłości? Kiedy lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta z chorobą otyłościową do specjalisty? I gdzie może takiego pacjenta skierować?
Lekarz rodzinny nie powinien ograniczać się wyłącznie do włączenia farmakoterapii. Powinien również przeprowadzić interwencję w zakresie stylu życia. Restrykcje czasowe, o których wspomina raport NIK, są istotną przeszkodą, ale istnieją narzędzia, których można użyć. W przypadku aktywności fizycznej są to np. krokomierze, opaski czy aplikacje monitorujące aktywność fizyczną. A w przypadku edukacji żywieniowej np. skierowanie pacjenta do Centrum Dietetycznego Online Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej, gdzie można uzyskać bezpłatne konsultacje dietetyczne. Można zasugerować pacjentom korzystanie ze stron internetowych edukujących na temat choroby otyłościowej. Jest to np. strona www.ootylosci.pl, na której oprócz wiedzy znajdują się materiały video prezentujące treningi fizyczne możliwe do przeprowadzenia w warunkach domowych czy niezmiernie istotny – z mojego punktu widzenia – słownik „Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej?” Dowiemy się z niego, że słowa mają moc i że nazywanie kogoś przymiotnikowo „otyłym” kojarzy się pejoratywnie, właściwe nazewnictwo to „chory na otyłość” lub „osoba z chorobą otyłościową”.
Lekarz rodzinny kieruje pacjenta do innego specjalisty, gdy możliwości diagnostyczne lub terapeutyczne przekraczają POZ. Niestety, w Polsce nie ma obecnie poradni obesitologicznych dla pacjentów z chorobą otyłościową. Ich powstanie byłoby możliwe dzięki wprowadzeniu w życie projektu KOS-BMI 30 Plus, w którego opracowaniu uczestniczyłam. Trafił on jednak niestety do szuflady z powodów finansowych. Pacjent może być skierowany do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), do poradni chorób metabolicznych lub do poradni zajmujących się leczeniem powikłań choroby otyłościowej – np. diabetologicznych czy kardiologicznych. Nie są one jednak wystarczające dla aktualnych potrzeb zdrowotnych wynikających z rozpowszechnienia choroby otyłościowej. W ich ramach nie funkcjonują również zespoły terapeutyczne, dzięki którym zyskuje się na efektywności leczenia. Takie zespoły powinny składać się z lekarza, dietetyka, psychologa, pielęgniarki i innych profesjonalistów medycznych zajmujących się opieką nad pacjentem z chorobą otyłościową.
Właściwie w żadnym miejscu systemu ochrony zdrowia pacjent nie styka się z pełnym zespołem terapeutycznym poza pilotażowym programem KOS-BAR czyli kompleksową opieką medyczną nad chorymi na otyłość leczoną chirurgicznie, który zapowiedziano jako program wchodzący docelowo do koszyka świadczeń gwarantowanych.
Czy otyłość powinna być uwzględniona w opiece koordynowanej w POZ i jak ta opieka mogłaby wyglądać?
Umiejscowienie otyłości jako jednostki chorobowej w opiece koordynowanej umożliwiłoby holistyczne podejście do pacjenta. Nie tylko poprzez uwzględnienie wszystkich jego schorzeń, uwarunkowań społecznych, ekonomicznych oraz stylu życia, ale także poprzez możliwość odniesienia się do nich w zespole terapeutycznym POZ składającym się z lekarza, pielęgniarki, dietetyka i koordynatora. Do tej pory pacjent mógł skorzystać z 3 konsultacji dietetycznych i 6 konsultacji edukacyjnych w ramach opieki koordynowanej. Od początku tego roku lekarz w porozumieniu z pacjentem może wybrać konsultację (dietetyczna lub edukacyjną) w zależności od potrzeb zdrowotnych z puli łącznie 9 konsultacji. Aktualnie istnieje pięć ścieżek w opiece koordynowanej – diabetologiczna, endokrynologiczna, kardiologiczna, pulmonologiczna i nefrologiczna. Jednak żadna z nich nie włącza pacjenta z chorobą otyłościową nie mającego powikłań. Lekarz POZ może korzystać z możliwości danej ścieżki jedynie w sytuacji wystąpienia np. stanu przedcukrzycowego, cukrzycy, niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek, które są następstwami otyłości. Możliwość objęcia opieką koordynowaną pacjenta z chorobą otyłościową na jej wcześniejszym etapie, potencjalnie zwiększyłaby oczekiwane korzyści zdrowotne.
Prof. dr hab. n. med. Karolina Kłoda, specjalista medycyny rodzinnej, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, członek Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości, zespołu ekspertów programu Profilaktyka 40 PLUS, zespołu ekspertów projektów KOS-BMI 30+ i KOS-BMI Dzieci
Materiał powstał w ramach kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, której organizatorem jest firma Novo Nordisk
Czytaj też:
„Żyjemy w czasach kopernikańskich. Ale większość wciąż wierzy, że słońce obraca się wokół ziemi”Czytaj też:
Prof. Bogdański: Mówienie „weź się w garść i mniej jedz” to średniowiecze w leczeniu otyłości