Jak często do gabinetu lekarza kardiologa przychodzą pacjenci z chorobą otyłościową?
Prof. Piotr Rozentyt, kardiolog, nefrolog, specjalista chorób wewnętrznych, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu: Liczba osób z tą chorobą odwiedzająca gabinety kardiologiczne jest duża i niestety zwiększa się. Przez lata, kiedy możliwości skutecznego leczenia były bardzo ograniczone, lekarze w dużym stopniu jej nie zauważali, skupiając się na leczeniu jej licznych powikłań. Wciąż świadomość, czym jest choroba otyłościowa i wiedza na temat możliwości jej leczenia są zbyt małe.
Chorobę otyłościową może mieć nawet połowa chorych kardiologicznie, ale nie jest ona rozpoznawana. Najlepszy dowód to wypisy szpitalne, w których – jeśli w ogóle wspomina się o otyłości – to na samym końcu, najczęściej wymieniając wartość wskaźnika masy ciała BMI.
Tymczasem gdybyśmy odwołali się do współczesnej wiedzy medycznej popatrzyli od strony przyczynowo-skutkowej, to wielu przypadkach choroba otyłościowa powinna być rozpoznawana na pierwszym miejscu, gdyż powikłania kardiologiczne są bardzo często jej konsekwencją.
Czy kardiolog jest też odpowiedzialny za dostrzeżenie, diagnozę i leczenie choroby otyłościowej?
Zdecydowanie tak. Kardiolog, tak jak lekarz każdej specjalności, powinien dostrzegać, rozpoznawać i leczyć chorobę otyłościową, a jeśli nie potrafi sobie z tym poradzić – skonsultować się z ośrodkami, które mają doświadczenie w leczeniu choroby otyłościowej. Nie może nie dostrzegać tej choroby.
W jaki sposób choroba otyłościowa wpływa na funkcjonowanie układu krążenia? Jakie główne choroby sercowo-naczyniowe są powikłaniami otyłości?
Dzisiejsze rozumienie choroby otyłościowej coraz bardziej zmierza w tym kierunku, aby zdefiniować ją jako złożoną, wieloskładnikową neuroendokrynopatię, która powoduje, że tkanki odpowiedzialne za metabolizm energetyczny przestają ze sobą fizjologicznie „rozmawiać”.
Oznacza to, że nie kontrolujemy poboru energii adekwatnie do zapotrzebowania.
„Rozmowa” pomiędzy przewodem pokarmowym, mózgiem, tkanką tłuszczową, mięśniową, układem krążenia i układem immunologicznym (główne czynniki, które biorą udział w regulacji energetycznej) przestaje być fizjologiczna. Te układy nie „rozmawiają” ze sobą adekwatnie, co powoduje, że taka osoba nie kontroluje swojego poboru energii adekwatnie do potrzeb.
Jemy więcej, co jest łatwe, zwłaszcza gdy mamy dużą dostępność do wysokoenergetycznych pokarmów, które są smaczne, ładnie pachną i wyglądają. W rezultacie dochodzi do kumulacji tkanki tłuszczowej, która jest fizjologicznym magazynem energii.
Drugim etapem jest to, że tkanka tłuszczowe staje się chora. Zaczyna być tkanką o potencjale gruczołu wydzielania dokrewnego i syntetyzować różne cząsteczki, głównie prozapalne. Wywołuje to proces zapalny, prowadząc do miażdżycy i powodując wystąpienie szeregu chorób: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii. Z czasem pojawiają się kolejne powikłania kardiologiczne: choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, migotanie przedsionków, niewydolność serca, miażdżyca tętnic obwodowych czy wady zastawkowe, jak stenoza aortalna. Jest to kaskada wydarzeń, której początek to pierwszy etap, w którym tkanki przestają ze sobą adekwatnie „rozmawiać”.
Nadmiar energii jest kumulowany w fizjologicznej tkance tłuszczowej. Ma ona jednak swoją maksymalną pojemność. Jej przekroczenie powoduje pojawianie się w miejscach niefizjologicznych, np. wokół serca, nerek, w mięśniach i wątrobie. To oczywiście skutkuje patologicznymi konsekwencjami w tych narządach, na przykład stłuszczeniem wątroby i pogorszeniem funkcji nerek.
Choroba otyłościowa staje się więc uogólnioną patologią wszystkich narządów i układów. Gdyby popatrzeć na to od strony epidemiologicznej, to ok. 200 chorób ma związek z otyłością. Kiedyś na spotkaniu pozwoliłem sobie na malownicze porównanie, że choroba otyłościowa to matka chrzestna większości chorób przewlekłych: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, przewlekłej choroby nerek, bezdechu sennego, chorób sercowo-naczyniowych, metabolicznej choroby wątroby, choroby mięśni. Badania pokazują, że osoba z chorobą otyłościową jest postarzona o 20 lat (w tym znaczeniu, że ma zwiększoną wielochorobowość). Ma taki profil wielochorobowości jak osoba bez otyłości o 20 lat starsza.
Czyli można w uproszczeniu powiedzieć, że osoba z chorobą otyłościową jest nawet 20 lat starsza?
Pokazały to niedawno opublikowane badania fińskie, które zszokowały świat. Okazało się w nich, że skala wielochorobowości osoby z otyłością jest porównywalna do osoby z prawidłową masy ciała, ale 20 lat starszej.
To pewne uproszczenie, ale można użyć określenia, że choroba otyłościowa postarza o 20 lat. Dotyczy to wszystkich narządów i wszystkich układów, nie tylko sercowo-naczyniowego. Mamy świadomość, że moglibyśmy zapobiec wielochorobowości, mającej korzenie w chorobie otyłościowej, gdybyśmy skutecznie identyfikowali i leczyli chorobę otyłościową, zwłaszcza na możliwie wczesnym jej etapie.
Choroby sercowo-naczyniowe powinny być w centrum zainteresowania lekarza, do którego zgłasza się pacjent z chorobą otyłościową?
One są najczęstszym, ale nie jedynym powikłaniem. Powinniśmy o tym pamiętać, gdyż ogromna większość powikłań otyłości ma charakter sercowo-naczyniowy. Nie można jednak zapominać, że powikłaniami są też choroby wątroby, układu rozrodczego, nowotwory.
Musimy patrzeć na pacjenta całościowo i pamiętać o tym, że to jego leczymy, a nie skupiać się na jednej, wybranej jednostce chorobowej.
Nie ma pacjenta z chorobą otyłościową, który nie chciałby schudnąć. Czy to jest dobre podejście: chęć schudnięcia? To główny cel leczenia?
Myślę, że to nie jest dobre podejście. Po pierwsze powinniśmy zmierzać do przywrócenia właściwej homeostazy energetycznej, czyli spróbować zidentyfikować powód, dlaczego tkanki „nie rozmawiają” ze sobą we właściwy sposób. Jeśli zidentyfikujemy takie podłoże, to trzeba spróbować je skorygować.
Redukcja masy ciała nie powinna być celem samym w sobie, najważniejsze jest właśnie przywrócenie homeostazy, aby nie dochodziło do przyrostu masy ciała. Na pewnym etapie jednak, kiedy choroba otyłościowa jest bardzo zaawansowana, występuje duża ilość tkanki tłuszczowej i powikłań z jej strony, to ważne jest nie tylko przywrócenie homeostazy, ale też powinniśmy zmierzać do redukcji masy ciała – za pomocą wszystkich dostępnych metod. Początkowo poprzez modyfikację stylu życia, interwencje psychologiczne i dietetyczne, a jeśli jest to nieskuteczne, to przy użyciu środków farmakologicznych. Jeśli i to jest nieskuteczne, to przy użyciu chirurgii metabolicznej, czyli bariatrii, po to, aby opanować toksyczny efekt nadmiaru tkanki tłuszczowej, który niszczy organizm. Tak więc postępowanie jest dwuetapowe i etapy te nakładają się na siebie. Pierwszy cel to skorygowanie przyczyny, czyli próba przywrócenia homeostazy energetycznej organizmu. Drugi cel to redukcja masy ciała. Ta druga „dzieje się” samoistnie, o ile w tej pierwszej udaje się osiągnąć sukces.
Należy jednak przestrzec przed nadmiernym optymizmem. Musimy być pewni, iż nasze postępowanie jest w długiej obserwacji bezpieczne. Zbyt szybka redukcja masy ciała osiągana przez zbyt agresywne leczenie może szkodzić. Pamiętajmy, że pod wpływem terapii tracimy poza tłuszczem także masę mięśniową; a to już nic dobrego. Odpowiednie żywienie, odpowiednia aktywność ruchowa to niezbędne części zdrowego postępowania. Nie ma drogi na skróty.
Obecnie bardzo modne jest odchodzenie od glukocentryczności w leczeniu cukrzycy, a w leczeniu choroby otyłościowej – odejście od BMI-centryczności. Czyli nie chodzi o to, by BMI było prawidłowe?
BMI to stary marker, który został wymyślony na początku XIX wieku przez Adolfa Queteleta, matematyka i astronoma. Indeks masy ciała jest nieadekwatny, jeśli przyjrzeć się np. dyslokacji tkanki tłuszczowej. Pewne lokalizacje tkanki tłuszczowej są gorsze niż inne, np. lokalizacja centralna. BMI na ten temat nic nie mówi. Nie powie również, jaką mamy proporcję między tkanką tłuszczową a mięśniową. Np. u sportowców wysokie BMI nie wynika z nadmiaru tkanki tłuszczowej, ale z wybitnego umięśnienia. Wciąż dominuje BMI-centryczne myślenie, np. w oparciu o ten wskaźnik odbywa się kwalifikacja do leczenia bariatrycznego. Powinno się używać bardziej złożonych markerów, które pozwalają określić lokalizację tkanki tłuszczowej czy procentową jej zawartość. To możemy zrobić, mierząc obwód talii i bioder, czy uzupełniając ten pomiar o badania z wykorzystaniem urządzeń bioimpedancyjnych czy densytometrycznych. BMI to merytorycznie już jest historia, choć wciąż jest teraźniejszością.
Dlaczego centralna lokalizacja tkanki tłuszczowej jest najbardziej niebezpieczna?
Centralna lokalizacja tkanki tłuszczowej występuje w obrębie jamy brzusznej. Duży obwód brzucha to jasny dowód, że mamy lokalizację centralną oraz najprawdopodobniej duże depozyty tkanki tłuszczowej wokół narządów jamy brzusznej i serca. To tkanka, która jest głównie odpowiedzialna za syntezę cytokin i molekuł prozapalnych, które przyspieszają rozwój miażdżycy, a przez to indukcję procesu zapalnego i przebudowę zapalną narządów.
Dochodzi do przebudowy serca i tętnic – widzimy rozwój niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, oczywiście o ile wcześniej miażdżyca nie doprowadzi do zawału, albo migotanie przedsionków do uszkodzenia mózgu w przebiegu tej arytmii. Dochodzi do przebudowy nerek, do przebudowy wątroby z jej stłuszczeniem, co prowadzi do zwłóknienia albo – jeśli zapalenie się utrzymuje – do raka wątrobowokomórkowego. To sytuacja katastrofalna.
Przewlekły proces zapalny przebudowuje wszystkie tkanki i narządy. Najbardziej wyrafinowanym obrazem klinicznym tego procesu, wciąż trudnym do leczenia jest niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową.
Czym się różni serce osoby z chorobą otyłościową od serca osoby zdrowej?
Ta różnica to konsekwencja stanu zapalnego, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Serce nie musi być poszerzone, ale ma grube ściany lewej komory, co powoduje, że napływ krwi do serca jest upośledzony, dlatego pojawiają się objawy niewydolności serca i szybki rozwój powikłań, jak migotanie przedsionków, nadciśnienie płucne. To katastrofalna choroba, której jeszcze do niedawna nie potrafiliśmy leczyć. Teraz mamy więcej narzędzi farmakologicznych, większą wiedzę, jesteśmy skuteczniejsi. Natomiast musimy nauczyć się rozpoznawać otyłość.
Może się wydawać, że ktoś męczy się podczas wejścia po schodach, bo ma chorobę otyłościową. A niekoniecznie tak jest; szybkie męczenie się może być spowodowane przerośniętym mięśniem sercowym. Jednym z powikłań może być niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową.
Jak pacjenta zmotywować do kompleksowego leczenia otyłości? Czy to się udaje?
Pacjent i lekarz inaczej postrzega ryzyko zdrowotne. Pacjent patrzy przede wszystkim przez pryzmat swoich objawów i jakości życia. Na pewno ten punkt widzenia i potrzeba zmiany sytuacji dominuje nad myśleniem o długości życia. Lekarz jest wyposażony w wiedzę bardziej zobiektywizowaną i jego perspektywa wskazuje na potrzebę zmniejszania chorobowości i wydłużenia życia. Tymczasem pacjent, który wielokrotnie próbował zredukować masę ciała i wielokrotnie ponosił porażki, ma niską samoocenę, a niejednokrotnie jest też w dużej mierze wykluczony z różnych aspektów życia społecznego, stygmatyzowany. Jeśli potrafimy znaleźć narzędzia farmakologiczne, które pomogą zredukować masę ciała, to dadzą choremu napęd i motywację do tego, aby wytrwać w terapii, ponieważ oznacza to poprawę jakości życia, tolerancji wysiłku i samooceny. Nie ma nic lepszego dla chorego niż lepsze samopoczucie i wyższa samoocena.
Jeśli dzięki terapii można trwale zredukować masę ciała o kilka lub kilkanaście kilogramów, to motywuje to chorego. Gdy doprowadzamy w ciągu pół roku terapii do redukcji 5-10% masy ciała, to taka osoba nabiera tak dużej motywacji do wytrwania w tej terapii, jak nigdy wcześniej.
Bardzo ważne jest więc, żeby pacjent widział efekt w postaci redukcji masy ciała?
Lekarz postrzega chorego przede wszystkim przez pryzmat jego chorobowości i długości życia. Jednak proszę przekonać osobę, która cierpi z powodu choroby otyłościowej, swojego wyglądu, stygmatyzacji, że to nie jest najważniejsze. Taka osoba cierpi, ponieważ nie uczestniczy w życiu społecznym. Jej subiektywny punkt widzenia jest znacznie ważniejszy niż obietnica, że będzie „mniej chora” bądź będzie dłużej żyła.
Redukcja masy ciała może być też ochroną dla serca i powikłań sercowo-naczyniowych?
Redukcja masy ciała nie jest celem samym w sobie. Najpierw powinniśmy spróbować przywrócić farmakologicznie homeostazę energetyczną, ale nie zaniechać redukcji masy ciała, bo tkanka tłuszczowa jest toksyczna. Podkreślę jednak raz jeszcze, że zbyt gwałtowna redukcja masy ciała może być szkodliwa. Na dziesięć kilogramów zbyt szybko straconej masy tłuszczowej tracimy ok. 2,5 kilograma masy mięśniowej. To jest katastrofa. Redukcji masy ciała muszą towarzyszyć działania, które będą prowadzić do zachowania masy mięśniowej. Ważne są ćwiczenia wytrzymałościowe, ćwiczenia na poszczególne grupy mięśniowe oraz dieta wysokobiałkowa. Leczenie otyłości jest kompleksowe i powinno odbywać się pod fachową kontrolą, bo „odchudzanie się” może przynieść więcej szkód niż korzyści.
Czyli najlepiej, jeśli leczenie farmakologiczne będzie połączone z odpowiednimi ćwiczeniami fizycznymi i dietą?
Na chorego musimy patrzeć całościowo. Jeśli bardzo szybko redukujemy masę ciała, to tracimy nie tylko masę tłuszczową, ale również masę mięśniową, co jest bardzo niekorzystne.
Jeżeli lekarz zasugeruje, to warto stosować farmakoterapię w leczeniu choroby otyłościowej?
Tak. Konsekwencje choroby otyłościowej: 200 chorób, konsekwencje narządowe to tocząca się kula śnieżna, która prowadzi do kolejnych powikłań. Najważniejsze jest jak najszybsze rozpoznanie choroby otyłościowej i jej leczenie. Ma to znaczenie zarówno dla zdrowia pacjenta, jak dla zdrowia populacyjnego.
Czytaj też:
Prof. Wyleżoł: Mamy dziś możliwości leczenia choroby otyłościowej. „To nie jest wina chorego”
Prof. Piotr Rozentyt, kardiolog, nefrolog, specjalista chorób wewnętrznych ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Materiał powstał w ramach kampanii „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, organizowanej przez firmę Novo Nordisk
Czytaj też:
„Gdyby to byli chorzy na raka, Miodowa byłaby nieprzejezdna”. 9 mln osób w Polsce bez leczenia