Prof Paszkowski: W endometriozie trzeba mieć plan na całe życie

Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: Kiedy mogą pojawić się pierwsze objawy endometriozy?

Prof. Tomasz Paszkowski: Praktycznie w każdym wieku. Na ogół pojawiają się w wieku rozrodczym, ale bywają przypadki endometriozy u młodocianych, i to bardzo dokuczliwe. Spotykamy również przypadki objawowej endometriozy u kobiet w okresie pomenopauzalnym.

Z jakimi objawami zmagają się kobiety?

Jest ich mnóstwo. To choroba wysokoobjawowa, z niesłychanie szeroką paletą objawów, począwszy od ogólnych, jak napięcie przedmiesiączkowe, bóle piersi, migreny, huśtawki nastroju, zmęczenie, bezsenność itd., poprzez te, które nas, ginekologów, najbardziej interesują i też najczęściej skłaniają pacjentkę do poszukiwania pomocy lekarskiej, czyli tzw. cykliczne bóle brzucha związane z występowaniem miesiączki, a także bóle o innym „kalendarzu” występowania, zaburzenia cyklu miesiączkowego, nieregularne, obfite krwawienia miesiączkowe i pozamiesiączkowe, bolesne współżycie.

Problemem, który jest ściśle związany z endometriozą, jest niepłodność. Często szukając przyczyny problemu z zajściem w ciążę, napotykamy endometriozę. Są też objawy ze strony układu pokarmowego, jak biegunka, zaparcia, nudności, wymioty. Niekiedy występują problemy dotyczące układu moczowego, jak częste czy bolesne oddawanie moczu. Pacjentki skarżą się też na obecność krwi w moczu lub w stolcu w przypadku ognisk endometriozy zlokalizowanej w innych narządach niż rozrodcze. Objawów jest więc mnóstwo, bywają bardzo mocno nasilone. Ich konstelacja bywa różna. Najczęstsze są bóle w obrębie miednicy mniejszej, bolesne miesiączkowanie i bolesne stosunki seksualne: ok. 34 proc. pacjentek ma taką właśnie konstelację objawów. Mniej niż 10 proc. kobiet, które mają ogniska endometriozy, nie zgłasza żadnych dolegliwości. A zatem ogromna większość pacjentek, u których się rozwija endometrioza, to są kobiety, które z tego powodu cierpią.

Co może maskować endometrioza?

Ta choroba może się objawić w sposób skłaniający pacjentkę do zgłoszenia się nie do ginekologa, tylko do gastrologa czy urologa lub do lekarza rodzinnego z powodu bólu brzucha. Diagnostyka nie jest łatwa, bo nie mamy markerów, czy to biochemicznych, czy z zakresu diagnostyki obrazowej, które jednoznacznie powiedzą, że pacjentka ma endometriozę albo jej nie ma. Nawet laparoskopia jako metoda już inwazyjna może w przypadku tzw. endometriozy głębokiej nie odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z tą chorobą.

Wieloobjawowość powoduje, że diagnostyka bywa trudna. Tu upatrywać trzeba przyczyn smutnej statystyki – od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania endometriozy upływa średnio 8 lat. To 8 lat „wyrwanych” z dobrego życia, 8 lat zrujnowanej jakości życia, zanim leczenie celowane na endometriozę po postawieniu diagnozy zostanie wdrożone.

Na endometriozę można mieć „sposób”?

Pomysł, plan terapeutyczny na endometriozę trzeba mieć na całe życie pacjentki, bo to nie jest choroba jak wyrostek robaczkowy, że się go wyrzuci „do kosza” i choroby nie ma. Jeżeli tę chorobę rozpoznamy, trzeba mieć plan walki z nią dotyczący całego życia. Najpierw uwolnić pacjentkę od dolegliwości, głównie od bólu, poprawić jakość życia. Przychodzi moment, kiedy walczymy głównie o to, żeby mogła zajść w ciążę. Wycofujemy się wtedy z pewnych leków czy procedur na rzecz takich, które umożliwią jej zajście w ciążę i jej utrzymanie. Potem jest kwestia jakości życia między ciążami. Następnie pojawia się okres zamknięcia prokreacji – wtedy skupiamy się tylko na łagodzeniu dolegliwości i unikaniu, jak tylko się da, powtarzających się zabiegów operacyjnych. U pacjentek z endometriozą są one czasami konieczne, ale zawsze bardzo trudne, a niekiedy nawet ryzykowne. Szczególnie te powtarzające się. Niestety, nie przynoszą na ogół jakiegoś efektu definitywnego, który uwalnia pacjentkę od choroby.

To jest w pewnym sensie choroba nieuleczalna. Trzeba mieć na nią plan, nie na dzisiaj, jutro czy pojutrze, tylko plan na całe życie pacjentki.

Jaka powinna być ścieżka pacjentki do prawidłowej diagnozy?

Na początek musi odwiedzić lekarza. Najlepiej, żeby to był ginekolog. Czasami widzę pacjentki, które już odwiedziły wielu różnych lekarzy, wykonując mnóstwo nieprzyjemnych i kosztownych zabiegów i po kilku czy kilkunastu latach trafiają wreszcie do kogoś, kto stawia diagnozę i podejmuje się leczenia. To nie są sytuacje jakieś kazuistyczne. Widzę je, niestety, dosyć często. Opóźnienie w podjęciu leczenia celowanego na chorobę bywa naprawdę wieloletnie.

Jeśli pacjentka, która ma dolegliwości, trafi do ginekologa, mamy szansę wdrożyć odpowiednie działania diagnostyczne, jak najszybciej zacząć leczyć. Jeżeli natomiast nie przychodzi, bo ktoś jej mówi, że z tym bólem trzeba żyć i trzeba sobie radzić lekami bez recepty, to często traci wiele lat. Nierzadko ma objawy niepożądane leków, a choroba postępuje. Gdy trafia do kogoś, kto by miał podjąć leczenie, nierzadko okazuje się, że doszło już do dewastujących zmian w jamie brzusznej, co utrudnia lub wręcz uniemożliwia skuteczne leczenie.

Z jakimi chorobami można pomylić endometriozę?

Z wieloma. Diagnostyka różnicowa powinna iść w kierunku wielu chorób, począwszy od choroby zrostowej, adenomiozy, mięśniaków macicy, polipów endometrialnych. Trzeba wziąć pod uwagę również zespół jelita drażliwego, chorobę Crohna i wiele innych chorób. Kiedy leczenie endometriozy jest nieskuteczne, szukamy innych przyczyn bólu. Bywa też nierzadko tak, że mamy wielochorobowość, tj. przyczyną bólu nie jest jedna choroba, tylko kilka. To też nie ułatwia diagnozy i skutecznego leczenia.

Jakie są współczesne opcje leczenia farmakologicznego endometriozy?

Mamy metody leczenia objawowego (leki przeciwbólowe rozkurczowe), leczenia hormonalnego (tych leków jest wiele) i leczenie operacyjne. „Nawigujemy” między tymi trzema „opcjami”. Nie da się bowiem wyleczyć pacjentki samym lekiem przeciwbólowym, samym hormonem czy samą operacją. Musimy często korzystać z tych trzech kierunków postępowania.

Wśród leków hormonalnych mamy cztery grupy. To złożona antykoncepcja hormonalna, na ogół w postaci tabletki, ale też plastra czy pierścienia. Następnie progestageny, czyli jednorodna grupa hormonów i wreszcie tzw. analogi GnRH, czyli analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę. Ta grupa dzieli się na agonistów i antagonistów. Stosujemy też inhibitory aromatazy. To jest właściwie klasyczne podejście do leczenia hormonalnego. Często tabletka antykoncepcyjna jest leczeniem pierwszego wyboru w walce z bólem spowodowanym endometriozą.

Najnowocześniejszą grupę leków, najbardziej obiecującą, są antagoniści GnRH. Myślę, że to przyszłość, jeśli chodzi o farmakologiczne leczenie endometriozy. Mamy w Polsce dostępny jeden lek z tej grupy zawierający jako substancje czynne relugoliks oraz niskie dawki estrogenu i progestagenu.

Do tej grupy leków należy również linzagolix...

W Europie już jest, na rynku polskim jeszcze go nie ma. To preparat, na który czekamy, bo ten segment powinien się rozwijać. Ważne jest, żebyśmy mieli jak najszerszy dostęp do najnowocześniejszych leków w Polsce. Lek musi być jednak dostępny. Im większy wybór produktu ma lekarz, tym lepiej. Lekarz musi mieć wybór, ale pacjentkę musi też być stać na zakup leku, dlatego jestem gorącym orędownikiem przynajmniej częściowej refundacji nowoczesnych terapii endometriozy. Choroba ta, jej powszechność, uciążliwość i dewastujący wpływ na jakość życia, to jest coś, co bezwzględnie moim zdaniem powinno kwalifikować tego typu nowoczesne terapie do refundacji. Pamiętajmy, że choroba ta dotyczy być może nawet co dziesiątej kobiety.

Jak długo można stosować leki?

Nie ma tu sztywnych reguł. Jak wspomniałem – musi być plan skrojony na miarę tzw. personalizowany plan terapeutyczny. To wszystko zależy, jakie pacjentka stawia cele terapeutyczne, jakie ma oczekiwania, jakie są główne jej problemy i objawy itd. Jakie ma plany prokreacyjne, kiedy i jak chce je realizować. Czy była już operowana, czy nie. Czy wymaga w tym momencie leczenia operacyjnego. To wszystko trzeba wziąć pod uwagę, planując rodzaj i czas prowadzenia terapii endometriozy. Bardzo często endometrioza wymaga leczenia długoterminowego. Całkowite wyleczenie z endometriozy w wielu przypadkach jest niemożliwe. My mamy łagodzić objawy albo pomagać osiągać cele stawiane przez pacjentkę, na przykład realizację planów prokreacyjnych.

Czytaj też:
Na wyniki tego badania czeka 3 mln kobiet w Polsce. „Narządy wyglądają jak sklejone butaprenem”

– specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Kierownik III Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 4.