Choroby układu oddechowego są drugą najczęstszą przyczyną zgonów, jednak zdaniem ekspertów mówi się o nich zdecydowanie za rzadko. Są spowodowane w dużej mierze zanieczyszczeniem powietrza, które w Polsce wielokrotnie przekracza unijne normy. Do wykrycia jednej z nich, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, wystarczy spirometria, proste i tanie badanie, które w naszym kraju jest wykorzystywane stanowczo za rzadko. O tym, jakie są koszty systemowe chorób społecznych, jak często dotykają seniorów i jak powinna wyglądać profilaktyka, rozmawiali eksperci podczas panelu „Choroby społeczne XXI wieku wyzwaniem dla polityki zdrowotnej i społeczno-gospodarczej” w czasie konferencji „Wizjonerzy – Reformatorzy Zdrowia 2025”.
Prof. Śliwiński: Spirometria podstawą w diagnostyce POChP
– Choroby układu oddechowego awansowały w ostatnim czasie w świadomości, ale to nie jest powód do chluby. Od lat były jednym z głównych problemów zdrowotnych nie tylko w Polsce, ale wszędzie na świecie. Częstość występowania takich chorób jak astma czy POChP jest niewiele mniejsza niż przypadku cukrzycy czy nadciśnienia, ale wszyscy przez lata zajmowali się i cukrzycą, nadciśnieniem czy chorobami serca, a mało kto zwracał uwagę na choroby układu oddechowego – powiedział prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc.
Zaznaczył, że POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) jest w większości przypadków uwarunkowana paleniem tytoniu, więc ze schorzeniem nierozerwalnie wiążą się działania profilaktyczne, których podstawowym celem jest dążenie do tego, aby w społeczeństwie paliło jak najmniej osób.
– To najskuteczniejsza metoda, aby spowolnić postęp choroby, a to jest choroba o podłożu zapalnym, więc jeżeli raz się proces zapalny zainicjuje, to choroba niestety tli się do końca życia – podkreślił.
– POChP początkowo nie boli, dopiero gdy 50-60 proc. pojemności płuc jest utracone, człowiek zaczyna odczuwać duszność i dopiero wtedy podejmuje się diagnostykę, ale ta diagnostyka już jest czyniona za późno – dodał.
Podkreślił, że kluczowym badaniem jest spirometria, ale w Polsce „mamy niedobór wykonywania badania spirometrycznego, bardzo prostego, taniego badania, które jest podstawą do wykrycia POChP i innych chorób, zwłaszcza tych przebiegających ze zwężeniem dróg oddechowych”.
Prof. Śliwiński zaznaczył, że dzięki staraniom byłego wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego chorzy na POChP i astmę mają dostęp do nowoczesnych leków. Chodzi o refundowanie trzech leków, które są podawane w jednym inhalatorze. – W tej chwili czekamy na prawdziwy przełom w leczeniu POChP, czyli wprowadzenie terapii biologicznej – dodał.
Prof. Zielonka: pulmonologia jest zaniedbana
Prof. Tadeusz Zielonka wskazał przede wszystkim, że pulmonologia nie była traktowana odpowiednio poważnie.
– Pulmonologia, czyli choroby płuc, od zawsze były drugą przyczyną zgonów po kardiologii, ale wszyscy mówią tylko o kardiologii, potem znajduje się onkologia, a dalej długo, długo nic – podkreślił.
– COVID dopiero nam pokazał, że na jeden typ infekcji umarło więcej ludzi, niż na wszystkie nowotwory umiera rocznie. Na COVID zmarło 120 tys. osób, a na raka 100 tys. – zaznaczył. Na RSV umiera natomiast 20 tys. osób w Europie z grupy 65 plus; na świecie 250 tys., a „u nas nawet nie znamy skali problemu”.
Jego zdaniem pulmonologia w naszym kraju cały czas jest na bocznym torze. – W Polsce jest 2 tys. pulmonologów, ale zawód wykonuje 1100, dlatego że bardziej się opłaca iść do POZ. Kształcimy specjalistów, ale połowie specjalistów opłaca się być w POZ. Zainwestowaliśmy w kształcenie w dziedzinie, która epidemiologiczne jest dominująca, ale stać nas na to, żeby 700 czy 800 lekarzy pracowało w POZ, mając specjalizację. To pokazuje olbrzymie zaniedbanie w dziedzinie pulmonologii – zaznaczył.
– Ta dziedzina nie była dofinansowywana, ani promowana adekwatnie do potrzeb społecznych, a społeczeństwo choruje na te choroby – dodał.
Zanieczyszczenie powietrza przekracza wszelkie normy
Specjalista chorób płuc i chorób wewnętrznych zwrócił uwagę na skalę zanieczyszczenia powietrza w Polsce. – Czyli inhalowanie przez drogi oddechowe, które stawały się wrotami dla zanieczyszczeń. Przecież my jesteśmy najbardziej zanieczyszczonym krajem Unii Europejskiej, zarówno w zakresie PM2, PM10 i benzopirenu. Żyjemy w kraju, który nie spełnia normy unijnej – podkreślił.
– Średnie krajowe oficjalne pomiary w Polsce od zawsze przekraczały normy benzopirenu i to wielokrotnie. Światowa Organizacja Zdrowia mówi, że nawet nie nie znamy skali wpływu na zdrowie tak wysokich stężeń benzopirenu, jakie są w Polsce. Norma wynosi 1 nanogram, a my średnio mamy 56, a w Warszawie odnotowano nawet 1000 nanogramów, czyli tysiąckrotne przekroczenie normy unijnej – powiedział.
Zaznaczył, że istnieje liniowa zależność między średnim stężeniem zanieczyszczenia powietrza a umieralnością. – Przeprowadzono badanie na Śląsku, z którego wynika, że każdy mikrogram zanieczyszczenia średniorocznie mniej to miesiąc życia dłużej. Czyli 12 mikrogramów daje rok życia więcej – podkreślił prof. Zielonka.
Na przykładzie czasów pandemii wyjaśnił, jak wyglądają koszty systemowe epidemii chorób płuc. – Zamknięto poradnie i ja byłem przerażony, jak ci ludzie, którzy się duszą z powodu astmy i POChP, to przetrzymają. Okazało się, że nic się nie stało, bo zamknęliśmy ludziom dojazdy do pracy i spadło zanieczyszczenie powietrza. Lockdown okazał się interwencją, która pokazała fantastyczną rzecz. Spadła liczba hospitalizacji, wizyt na SORach, spadło zapotrzebowanie na leki, spadła liczba zaostrzeń chorób. Poprawiła się jakość powietrza i to się przełożyło na koszty zdrowotne – powiedział.
Zdaniem prof. Zielonki gdybyśmy obniżyli poziom zanieczyszczenia powietrza, to byłoby mniej chorób. – Pacjent w przypadku papierosów ma wybór, w przypadku powietrza nie, bo nawet nie wie, jakim oddycha – wyjaśnił.
– Bakterie uwielbiają zimę, bo jest smog, a pyły są idealnym transporterem wirusów i bakterii do naszych dróg oddechowych – dodał.
Refundacja w pulmonologii
Maciej Miłkowski, były wiceminister zdrowia, wyjaśnił jak wygląda sprawa refundacji leków na POChP. – Jeśli mówimy o chorobach społecznych, to nie ma możliwości leczenia leczeniem biologicznym wszystkich pacjentów, którzy chorują, bo systemu na to nie stać – wyjaśnił.
Dodał, że w przypadku każdego lek przeprowadza się analizę makroekonomiczną wpływu na budżet i analizę populacji, która powinna mieć do niego dostęp.
Rozwiązaniem są terapie trójlekowe i terapie łączone. – Staraliśmy się między innymi w nadciśnieniu tętniczym (to też choroba społeczna) dopuszczać nowoczesne technologie łączenia dwóch i więcej substancji w jeden lek, bo jest udowodnione w wielu badaniach, że im mniej leków, tym większa skuteczność przestrzegania zaleceń terapeutycznych – zaznaczył.
Dodał, że problemem w chorobach społecznych nie są leki, bo mamy nowe i skuteczne, ale przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. – Pacjenci się nie stosują i na to głównie należy zwrócić uwagę. W przypadku chorób przewlekłych trzeba bezwzględnie przestrzegać zaleceń. To pacjent musi być swoim lekarzem – podkreślił.
Do tej pory było dużo refundacji w onkologii i chorobach rzadkich, a w pulmonologii bardzo mało. W najbliższym czasie może się to zmienić.
– Nie było nowych terapii. Teraz dyrektor Mateusz Oczkowski mówi, że może nastąpić przełom, zmiana ustawy refundacyjnej w sprawie możliwości objęcia refundacją leków, które utraciły wyłączność, które do tej pory nie były refundowane. Teraz być może będzie można objąć refundacją, a później rozszerzyć wskazania – wyjaśnił Miłkowski. – Ministerstwo Zdrowia zaczęło pracować w interesie pacjentów, którzy nie mieli żadnej siły przebicia, bo producenci nie chcieli refundacji – posumował.
Choroby wieku dojrzałego, coraz więcej wielochorobowości
Jak wygląda leczenie chorób płuc w przypadku starszych pacjentów?
– My się bardzo teraz przyjaźnimy z pulmonologami, dlatego że stanowimy część zakresu pulmonologicznego, jak to ma miejsce w przypadku choroby śródmiąższowej płuc. To jest duża grupa chorych, stanowi 25 proc. w przebiegu chorób reumatycznych – powiedziała prof. Brygida Kwiatkowska, krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii, zastępca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.
Dodała, że w reumatoidalnym zapaleniu stawów, na które choruje około 290 tys. osób w Polsce, około 3 proc. ma postępujące włóknienie płuc. – My tych zmian wcześniej nie widzieliśmy, myśląc, że musimy zwracać uwagę na powikłania sercowo-naczyniowe. A okazało się, że główną przyczyną śmierci są postępujące włóknienia w płucach, a na drugim miejscu zapalenie płuc, więc zmieniła nam się optyka – wyjaśniła.
– Wielochorobowość jest wyzwaniem, ale kolejnym staje się poliautoimmunizacja, czyli coraz większa liczba chorób autoimmunologicznych. Mamy pacjentów z czterema albo pięcioma jednostkami chorobowymi z różnych dziedzin medycyny. I musimy znaleźć wspólny lek, który by nie szkodził jakiejś domenie albo działa najlepiej na wszystko – dodała.
– Będziemy musieli współpracować z jeszcze większą liczbę specjalistów. Leczenie immunomodulujące w onkologii będzie wyzwalać choroby reumatyczne, z kolei gastroenterolodzy współpracują z instytutem Onkologii ze względu na wyzwalanie nieswoistych zapalnych chorób jelit w wyniku terapii immunomodulacyjnej w chorobach nowotworowych – wyjaśniła.
Zaznaczyła, że problemem jest narastanie otyłości, choroby zwyrodnieniowej i osteoporozy. – Społeczeństwo się starzeje, musimy to wszystko dźwignąć – podkreśliła.
Prof. Marta Podhorecka wspomniała z kolei o rosnącej liczbie zgonów z powodu zapalenia płuc. – Zapalenia płuc często generują efekt domina w populacji geriatrycznej, to ogromny problem. Obecnie w społeczeństwie mamy dwadzieścia kilka procent osób starszych, w 2050 r. będzie to 30-40 proc. Mamy też zjawisko podwójnego starzenia się. Osoby, które mają 60 lat, mają jeszcze żyjących rodziców, którzy mają 80, 90 lat, więc jest to ogromny problem – zaznaczyła.
– Wielolekowość, wielochorobowość; mówimy o chorobach społecznych, ale ostatnio się też mówi, że samotność jest traktowana jako choroba groźniejsza niż otyłość, bo zwiększa ryzyko chorób otępiennych o 30 proc., udaru o 30. Jest jeszcze samotność opiekunów, ta grupa potrzebuje wsparcia, bo opiekun nieformalny zaczyna bardziej chorować niż chory – zaznaczyła.
Dodała, że nie ma odpowiednich narzędzi, które by badały konsekwencje chorób płuc i koszty długoterminowej opieki domowej.
Wskazała na rozwiązanie, które może zmniejszyć koszty profilaktyki. – Przeprowadzamy w województwie kujawsko-pomorskim program na wzór Skandynawii, w którym rozwinięte badania screeningowe wykonują studenci ostatnich roczników medycyny, pielęgniarstwa i fizjoterapii, co zmniejsza koszty, a oni nabierają doświadczenia – zaznaczyła.
– Tak więc to jest idealne rozwiązanie, ponieważ wiemy, że u nas z kadrą medyczną jest bardzo trudno. Wydaje mi się, że to jest łatwe do wprowadzenia, warto pomyśleć o umieszczeniu w standardach kształcenia właśnie wykonywania takich badań screeningowych w poszczególnych grupach społecznych – zaznaczyła.
Lekarz powinien zlecać spirometrię
Jak wygląda screening w przypadku POChP? – Spirometria jest kluczowym badaniem, które służy rozpoznaniu choroby. Jest włączona do procedur, które mają prawo wykonywać lekarze POZ, tylko tego nie robią. Taki program został zainicjowany w 2000 r., ale po dwóch latach skończyło się finansowanie i skończył się program – zaznaczył prof. Śliwiński. Badań takich nie ma też w programie Profilaktyka 40 Plus.
– Lekarz zakładowy zleca badanie ciśnienia, EKG, rtg klatki piersiowej, cholesterolu, ale nikt nie robi badania spirometrycznego, a to jest najprostsza rzecz, która nie wymaga żadnych dodatkowych nakładów – podkreślił i zaznaczył, że lekarz powinien być zobligowany do tego, żeby jedno więcej badanie zrobić i wtedy nie trzeba będzie robić żadnych programów czy akcji.
O tym, dlaczego nie wykonuje się spirometrii, wypowiedział się także minister Miłkowski. – To jest zgodne z prawem Kopernika, że badanie droższe wypiera badanie tańsze. Lekarze wolą zrobić tomografię, rezonans, a spirometria bez opisu lekarza kosztuje 40 zł, kto by się po to schylił. Nie ma uzasadnienia, żeby ktokolwiek to robił, nawet jeśli jest medycznie zasadne, bo pieniądz rządzi medycyną – wyjaśnił.
Zdaniem prof. Zielonki rozwiązaniem może być, jak we Francji, mikrospirometr na wyposażeniu lekarza rodzinnego, który na podstawie jego wskazań może skierować chorego do pulmonologa.
– Jesteśmy zachłyśnięci nowoczesną technologią, bo często pacjenci wymuszają zamiast badania rtg rezonans, który ma konkretne wskazania. A czasami dobry wywiad plus badanie fizykalne wystarczy. Przy zmianach śródmiąższowych wystarczy osłuchać i jak pacjent ma większą duszność, to są wskazania do poszerzenia diagnostyki. Czasami coś, co jest najprostsze i tanie, wcale nie jest gorsze niż coś, co jest nowoczesną technologią, która powinna wspierać nas znacznie później – dodała prof. Kwiatkowska.
Prof. Śliwiński dodał, że niskodawkowa tomografia komputerowa stosowana w programie wykrywania raka płuca może wychwycić także cechy POChP, więc to badanie można wykorzystać do wstępnej diagnostyki różnych chorób.
– Jako liderzy organizacji pacjenckich staramy się edukować. Niedawno zapoznałam się z raportem o chorobach przewlekłych. Okazało się, że w chorobach zakaźnych i schorzeniach układu oddechowego problemem jest mała wyszczepialność. Siłę mają nie eksperci, badania kliniczne, tylko szarlatani – powiedziała Krystyna Wechmann, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki.
Jej zdaniem mocno kuleje edukacja, profilaktyka i zbyt małe informowanie o skali zachorowań i zgonów z powodu chorób.
Z jej wypowiedzią zgodził się prof. Zielonka. – Jak był COVID, to zaszczepiło się 60 proc., a na grypę tylko 4. Bo o COVID się mówiło, a nie mówi się o grypie, o RSV – zaznaczył. Dodał, że dane dotyczące zachorowań na szkarlatynę z końca ubiegłego roku były „porażające”.
W debacie „Choroby społeczne XXI wieku wyzwaniem dla polityki zdrowotnej i społeczno-gospodarczej” udział wzięli: prof. Brygida Kwiatkowska, krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii, zastępca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, Maciej Miłkowski, zastępca dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, prof. Marta Podhorecka, z Katedry Geriatrii CM UMK w Toruniu, prof. Paweł Śliwiński, Kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Krystyna Wechmann, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki i prof. Tadeusz Zielonka z Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.