Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, znane też jako PBC (ang. Primary Biliary Cholangitis), to rzadka, przewlekła autoimmunologiczna choroba wątroby. Najczęściej chorują kobiety, zwykle w wieku okołomenopauzalnym. Problem polega na tym, że objawy bywają mało charakterystyczne, a pacjentki często przez lata szukają odpowiedzi na pytanie, dlaczego są tak zmęczone i dlaczego dokucza im uporczywy świąd skóry.
O diagnostyce, znaczeniu badania fosfatazy alkalicznej i nadziejach związanych z nowymi terapiami mówi prof. Katarzyna Sikorska, dyrektor Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Anna Kopras-Fijołek, Wprost, NewsMed: Pani profesor, czym jest pierwotne zapalenie dróg żółciowych?
Prof. Katarzyna Sikorska: Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, dawniej nazywane pierwotną marskością żółciową, jest chorobą przewlekłą. Tak naprawdę nieuleczalną. Jeśli się rozwija, to u różnych chorych postępuje w różnym tempie i u części osób może doprowadzić do następstw już nieodwracalnych, takich jak marskość wątroby. Z marskością wiąże się z kolei ryzyko niewydolności wątroby, raka wątrobowokomórkowego, a także konieczności przeszczepienia wątroby.
Jeśli choroba jest rozpoznawana z dużym opóźnieniem, zwłaszcza u osób, które z powodu wieku albo chorób współistniejących nie mogą być zakwalifikowane do transplantacji na finalnym etapie choroby, może mieć bardzo dramatyczny przebieg.
Czy chorobę można rozpoznać wcześniej, zanim dojdzie do marskości?
Tak. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, czyli tzw. PBC, może być rozpoznawane na różnych etapach, nie tylko wtedy, gdy doszło już do marskości i jej powikłań. Możemy wykryć chorobę wcześniej, kiedy odpowiednia interwencja terapeutyczna pozwala hamować postęp choroby wątroby. To bardzo ważne, bo mówimy o chorobie, którą zaliczamy do chorób autoimmunizacyjnych. To znaczy, że nieprawidłowa praca układu immunologicznego powoduje rozwój patologii narządowej.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych w ogromnej większości dotyczy kobiet. Czy wiemy, dlaczego tak się dzieje?
Nie wiemy tego do końca. Rzeczywiście choroba dotyka kobiety z ogromną przewagą – w proporcji mniej więcej 9 do 1 – w porównaniu z mężczyznami. Uważa się, że znaczenie mają predyspozycje osobnicze i uwarunkowania genetyczne, które wpływają na regulację komórkową oraz reakcje zapalne modulowane przez układ immunologiczny. Znaczenie mogą mieć także różne czynniki środowiskowe, na które jesteśmy eksponowani, sam fakt płci żeńskiej oraz oddziaływanie metabolizmu hormonalnego w wątrobie u kobiet.
Zawsze jednak podkreślam, że ta choroba nie jest przez kobiety zawiniona. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych nie jest w żaden sposób związane z nadużywaniem alkoholu, z którym niestety powszechnie kojarzą się choroby wątroby.
Jakie są główne objawy PBC i jak wpływają na życie pacjentek?
W zależności od etapu choroby objawy mogą być bardzo podstępne i mało swoiste. Przez wiele lat PBC wcale nie jest łatwe do rozpoznania. Po pacjentce często nie widać, że ma uszkodzoną wątrobę. Nie musi mieć zażółconej skóry, czyli tego objawu, który najczęściej kojarzy się z chorobami wątroby.
Pacjentki najczęściej zgłaszają przewlekłe znużenie, obniżenie tolerancji wysiłku, pogorszenie codziennego funkcjonowania właśnie z powodu dokuczliwego zmęczenia. To zmęczenie nie ustępuje, jest trudne do wytłumaczenia.
Drugim bardzo ważnym objawem jest świąd skóry. On również sprawia, że pacjentki często w pierwszej kolejności szukają pomocy u zupełnie innych specjalistów.
Czy te objawy bywają bagatelizowane?
Tak, bo przewlekłe znużenie może być traktowane jako coś nieswoistego. Może być przypisywane przemęczeniu, stresowi, a nawet hipochondrii.
Z mojej wieloletniej obserwacji wynika, że kobiety z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych to często bardzo zadbane pacjentki, o delikatnej konstrukcji. Nie widać po nich, że rozwija się u nich choroba, która na wcześniejszych etapach nie musi dawać dramatycznie nieprawidłowych wyników badań funkcji wątroby. To nie muszą być „kosmiczne” nieprawidłowości. Dlatego bardzo ważne jest, żeby nie bagatelizować żadnych odchyleń i pamiętać, że w panelu badań wątrobowych powinna znaleźć się fosfataza alkaliczna (ALP).
Jak wygląda diagnostyka PBC? Co powinno się zmienić, żeby pacjentki szybciej trafiały do właściwego specjalisty?
Kluczowe jest wykonywanie badań laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby, w tym oznaczenie aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP). To enzym, o którym często się zapomina, kiedy zleca się tak zwane badania wątrobowe.
W programie „Moje Zdrowie” znajduje się GGTP. To ważne badanie, ale wiemy też, że podwyższona aktywność GGTP bywa kojarzona z uszkodzeniem wątroby związanym ze spożywaniem alkoholu. Tymczasem systemową zmianą powinno być powszechne wykonywanie także fosfatazy alkalicznej (ALP) w panelu badań wątrobowych. Trzeba też pamiętać, że przewlekłe zmęczenie i świąd skóry zawsze powinny skłaniać do uwzględnienia choroby wątroby wśród możliwych przyczyn.
Czy są jeszcze inne objawy, które mogą naprowadzić na rozpoznanie?
Jednym z objawów, który może towarzyszyć PBC, jest zespół suchości śluzówek i spojówek. Może on nawet poprzedzać rozwój samej patologii wątroby i również wymaga pogłębionej diagnostyki. Jeżeli stwierdzamy nieprawidłowości w badaniach funkcji wątroby, w tym nieprawidłową aktywność fosfatazy alkalicznej, konieczna jest dalsza diagnostyka hepatologiczna.
Co powinno się wydarzyć, zanim pacjentka trafi do poradni hepatologicznej?
Lekarz rodzinny może zlecić badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. To podstawowe badanie, ale nie zawsze jest wykonywane przed skierowaniem pacjenta do poradni hepatologicznej. Zdarza się, że pacjenci trafiają do specjalisty bez wykonanego USG jamy brzusznej, mimo że czas oczekiwania na wizytę w poradni hepatologicznej w różnych miejscach kraju może być długi.
W dalszej diagnostyce znaczenie ma także ocena sztywności wątroby, która pomaga oszacować stopień włóknienia. Wykorzystujemy tu nieinwazyjne narzędzia, na przykład badanie elastograficzne, również wykonywane metodą ultrasonograficzną.
Jak dziś wygląda leczenie PBC?
Od lat standardem leczenia jest kwas ursodeoksycholowy. Kiedy rozpoznanie PBC zostaje ustalone na podstawie badań krwi, pogłębionej diagnostyki w kierunku tła autoimmunizacyjnego i oznaczenia autoprzeciwciał, możemy włączyć tę terapię.
Niekiedy, jeśli autoprzeciwciał nie stwierdzamy, konieczne bywa badanie histopatologiczne wycinka wątroby pobranego podczas biopsji. Na szczęście nie jest to warunek konieczny u wszystkich pacjentek.
Kwas ursodeoksycholowy jest refundowany w tym rozpoznaniu na etapach wczesnej choroby. U części osób obserwujemy poprawę, a nawet normalizację badań funkcji wątroby. Jeśli choroba nie jest rozpoznana w stadium znacznego zaawansowania, równolegle z poprawą wyników może iść poprawa samopoczucia i dokuczliwych objawów, choć kwas ursodeoksycholowy nie jest lekiem ściśle dedykowanym leczeniu tych dolegliwości.
Natomiast trzeba też jasno powiedzieć, że nawet do 40 proc. pacjentek nie odpowiada na leczenie pierwszej linii. Potrzeba zwykle od 6 do 12 miesięcy obserwacji w poradni specjalistycznej, aby ocenić, czy leczenie działa.
Jakie możliwości mają pacjentki, które nie reagują na kwas ursodeoksycholowy?
Jeśli po odpowiednim czasie nie osiągamy spodziewanego efektu, powinniśmy sięgnąć po leczenie drugiego rzutu. W tym kontekście mówi się między innymi o lekach używanych w leczeniu zaburzeń lipidowych, czyli tzw. fibratach. Należy jednak podkreślić, że nie mają one rejestracji do leczenia pierwotnego zapalenia dróg żółciowych. Zatem gdybyśmy chcieli po nie sięgać, w praktyce oznacza to stosowanie ich poza wskazaniami rejestracyjnymi, w oparciu o dość nieliczne badania obserwacyjne. Pacjentka musi wyrazić zgodę na takie leczenie i być świadoma ewentualnych powikłań.
Natomiast pojawiły się bardzo oczekiwane, zupełnie nowatorskie terapie drugiego rzutu w leczeniu pierwotnego zapalenia dróg żółciowych.
Jakie to nowatorskie terapie i kto mógłby z nich skorzystać?
Są to nowoczesne terapie, których działanie polega na wpływie na specyficzne receptory związane z syntezą i wydalaniem kwasów żółciowych. Chodzi o elafibranor i seladelpar. To leki, które uzyskały już rejestrację we wskazaniu pierwotnego zapalenia dróg żółciowych i są dostępne w Unii Europejskiej.
W Polsce, niestety, nie są refundowane i nie są dostępne w ramach programów lekowych. Wiążemy z nimi ogromne nadzieje, ponieważ w badaniach rejestracyjnych wykazano korzystny wpływ na świąd – w przypadku seladelparu – oraz na świąd i przewlekłe znużenie, które tak dramatycznie pogarsza jakość życia pacjentek – w przypadku elafibranoru.
Czy pacjentki w Polsce mogą dziś korzystać z tych leków?
Możemy próbować korzystać z tych terapii w ramach ratunkowego dostępu do terapii lekowych (RDTL), ale są to bardzo kosztowne leki i w praktyce istnieją duże ograniczenia. Potrzebna jest zgoda placówki, w której pacjentka pozostaje pod opieką, a następnie zgoda oddziału NFZ na wydatkowanie takich środków.
W tej chwili czekamy na rozstrzygnięcia, ponieważ terapie podlegają ocenie ekspertów Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Bardzo liczymy na to, że zostaną ściśle opisane warunki kwalifikacji do programu lekowego i że osoby cierpiące z powodu pierwotnego zapalenia dróg żółciowych, które nie odpowiedziały na leczenie pierwszego rzutu, będą mogły z nich skorzystać.
Czy ma pani profesor własne doświadczenia z taką terapią?
Mam osobiste doświadczenie leczenia pacjentki, która nie ukończyła jeszcze 40 lat, więc jest pacjentką nietypową, bo zachorowała dość młodo. Po 6 miesiącach leczenia prezentuje wspaniały efekt terapii. Jednocześnie ta pacjentka z ogromnym lękiem podchodzi do pytania, czy będzie mogła korzystać z leczenia dalej, właśnie ze względu na bardzo wysokie koszty. Nie wiemy, czy możliwa będzie zgoda na kontynuację leczenia w ramach RDTL, czy też wejdzie program lekowy.
Dlaczego tak ważne jest, aby nowe terapie były refundowane?
Przede wszystkim dlatego, że wykazano ich istotny wpływ na poprawę funkcjonowania pacjentek z dokuczliwym, opornym na leczenie świądem skóry oraz przewlekłym znużeniem. Trzeba pamiętać, że pacjentki z PBC, które cierpią z powodu bardzo nasilonego świądu, mogą być kwalifikowane do przeszczepienia wątroby nawet wtedy, gdy nie mają jeszcze objawów niewydolności wątroby. Mówimy więc o procedurze niezwykle kosztownej i niosącej ogromne konsekwencje dla dalszego życia chorej, ale również znaczące obciążenie dla systemu.
W pierwszej kolejności wiemy dziś, że nowe leki mogą poprawiać jakość życia i codzienne funkcjonowanie kobiet, często w wieku średnim i okołomenopauzalnym, które nadal pracują, prowadzą życie rodzinne i chcą być aktywne.
Czy te terapie mogą zmniejszyć ryzyko marskości i transplantacji?
Jeśli dzięki tym lekom uzyskamy nie tylko poprawę jakości życia, ale także normalizację badań funkcji wątroby, jak najbardziej możemy mówić o nadziei na spowolnienie progresji choroby do marskości. Te leki mają za zadanie zmniejszać negatywny wpływ kwasów żółciowych, które prowadzą do destrukcji przewodzików żółciowych i postępującego włóknienia wątroby.
Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że nie da się tego ocenić w perspektywie dwóch czy trzech lat. W pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych procesy prowadzące do rozwoju marskości trwają wiele lat. Nie można więc obiecywać płatnikowi, że już po roku od refundacji od razu zmniejszy się liczba kwalifikacji do przeszczepienia wątroby. Na taki efekt trzeba dać więcej czasu, uwzględniając patomechanizm tej choroby.
Mówimy więc o długofalowej inwestycji?
Tak. Jeśli choroba dotyka kobiety około 40. roku życia, problem kwalifikacji do przeszczepienia może pojawić się za 15, 16 czy 20 lat, kiedy pacjentka będzie miała około 60 lat. A przecież widzimy, jak zmienił się świat. Osoby 60-letnie chcą żyć aktywnie, pracować, funkcjonować społecznie i rodzinnie. W obecnej sytuacji, kiedy liczba urodzeń dramatycznie spada, kluczowe jest, żeby ludzie jak najdłużej pozostawali w dobrym stanie zdrowia. Dlatego jeśli dziś zadbamy o kobiety z PBC, nie oczekujmy, że za dwa czy trzy lata znikną przeszczepienia z tego powodu. To proces, któremu trzeba dać czas.
Czego pani profesor oczekuje dziś od systemu?
Bardzo bym chciała, żebyśmy w Polsce, w pięknym i bogatym kraju, w którym pracuje wielu świetnie wyedukowanych specjalistów, mogli korzystać z nowoczesnych terapii tak jak inne społeczności w krajach europejskich. Nie powinniśmy się od nich różnić w dostępie do leczenia, szczególnie wtedy, gdy mówimy o pacjentkach, które bezwzględnie potrzebują terapii. Trzeba tak zorganizować system, aby pieniądze trafiały właśnie do tych chorych, którzy najbardziej tego wymagają.
Czytaj też:
Ból poparzenia jest łatwiejszy do zniesienia niż świąd