Dwa najczęstsze objawy PBC to przewlekłe zmęczenie i świąd skóry. Dzięki postępowi w diagnostyce i chociaż wciąż niewystarczającej, ale dużo większej świadomości lekarzy, chorobę rozpoznajemy na wcześniejszych etapach, zanim jeszcze dojdzie do rozwoju jej katastrofalnych powikłań – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz, twórca Centrum Leczenia Chorób Rzadkich Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Co to jest za schorzenie – PBC i kogo najczęściej dotyka?
Prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz: Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, często określane angielskim skrótem PBC (ang. Primary Biliary Cholangitis), to tajemnicza rzadka choroba wątroby, którą najczęściej rozpoznajemy u kobiet w wieku 40-50 lat. Stanowią one ponad 90 proc. wszystkich chorujących. Warto wspomnieć, że z nieznanych przyczyn przebieg choroby u mężczyzn jest znacznie cięższy.
Jak zatem widzimy, PBC wymyka się ze stereotypu typowej choroby rzadkiej, która zwykle kojarzy się z silną predyspozycją genetyczną oraz rozpoznaniem w okresie wczesnego dzieciństwa. Nigdy nie rozpoznano PBC u dziecka. Nie mamy precyzyjnych danych dotyczących występowania PBC w naszym kraju, a na podstawie badań pochodzących z krajów Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych zakłada się, że występuje ona u ok. 400 osób na milion. Chociaż jej etiologia nie jest do końca poznana, uważa się, że jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, w którym dochodzi do uszkodzenia drobnych przewodzików żółciowych, co uruchamia całą kaskadę niekorzystnych zdarzeń prowadzących do uszkodzenia wątroby i w konsekwencji jej marskości, a nawet konieczności przeszczepienia tego narządu.
Jakie są objawy kliniczne tego schorzenia?
W ciągu ostatnich kilku dekad dość wyraźnie zmieniły się objawy kliniczne, z jakimi zgłaszają się do lekarza pacjenci cierpiący na tę chorobę. Warto wspomnieć, że jeszcze do niedawna określaliśmy ją jako pierwotną marskość wątroby (ang. Primary Biliary Cirrhosis) z uwagi na to, że klasyczne opisy schorzenia dotyczyły pacjentek z zaawansowanym przez chorobę uszkodzeniem wątroby, nierzadko z objawami nasilonej żółtaczki, wyniszczenia, wodobrzusza czy typowych dla zaawansowanej niewydolności wątroby zaburzeń świadomości, które nazywamy encefalopatią wątrobową. Aktualnie, dzięki postępowi w diagnostyce i chociaż wciąż niewystarczającej, ale dużo większej świadomości lekarzy, chorobę rozpoznajemy na wcześniejszych etapach, zanim jeszcze dojdzie do rozwoju jej katastrofalnych powikłań. Klinicznie dwa najczęstsze objawy tego schorzenia to przewlekłe zmęczenie i świąd skóry.
Przewlekłe zmęczenie i świąd skóry? Nie są to objawy, które mogą kojarzyć się z chorobą wątroby.
Tak, to prawda, te objawy nie kojarzą się większości pacjentów, ale również i wielu lekarzom z problemem dotyczącym wątroby, co niestety bardzo często opóźnia postawienie rozpoznania, nierzadko o wiele miesięcy. Na podstawie mojego już ponad trzydziestoletniego doświadczenia w leczeniu pacjentów z chorobami wątroby muszę stwierdzić, że przewlekłe zmęczenie to jeden z najbardziej lekceważonych przez nas -lekarzy objawów klinicznych. Każdy z nas jest okresowo przemęczony i wydaje nam się, że jest w tym stanie coś naturalnego, ponieważ po okresie wypoczynku ten objaw ustępuje. W przypadku PBC jest inaczej – zmęczenie nie ustępuje nawet po w pełni przespanej nocy. Warto jednak podkreślić, że nie jest to objaw specyficzny wyłącznie dla pierwotnego zapalenia dróg żółciowych. Przewlekłe zmęczenie występuje również w innych schorzeniach o podłożu autoimmunologicznym, takich jak choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty czy stwardnienie rozsiane. Jest to objaw, który w skrajnych przypadkach może całkowicie wyeliminować pacjenta z normalnego funkcjonowania, pracy czy życia w ogóle. Według aktualnego stanu wiedzy ma on niewiele wspólnego ze zmęczeniem mięśni, ale ma charakter ośrodkowy. Oznacza to, że jakieś bliżej niepoznane czynniki, najpewniej związane z reakcjami autoimmunologicznymi, oddziałują bezpośrednio na mózg, powodując uczucie permanentnego zmęczenia.
Czy dysponujemy narzędziami, które mogą pozwolić nam na bardziej precyzyjne określenie nasilenia przewlekłego zmęczenia?
Tak, służą do tego dedykowane kwestionariusze. W naszym ośrodku posługujemy się nimi na co dzień, są bardzo przydatne. Niestety, ponieważ nie znamy dokładnej przyczyny tego objawu, trudno jest nam w bardziej efektywny sposób pomóc pacjentom. Nasze ostatnie analizy wykazały, że u około 30 proc. pacjentek z PBC przewlekłe zmęczenie występuje w stopniu nasilonym, upośledzającym codzienne funkcjonowanie.
Wspomniał pan o badaniach naukowych. Czy Państwa ośrodek prowadzi badania naukowe dotyczące przyczyn PBC?
Tak, jako Centrum Leczenia Chorób Rzadkich WUM jesteśmy częścią sieci europejskich ośrodków referencyjnych z zakresu chorób rzadkich wątroby (European Reference Network – RARE LIVER). Jest to grupa wiodących w Europie ośrodków posiadających największe doświadczenie w leczeniu tych schorzeń. My skupiamy się na chorobach rzadkich o podłożu autoimmunologicznym, a w naszej opiece znajduje się ponad 2000 pacjentów z tymi chorobami, co według mojej wiedzy stanowi największą grupę chorych leczonych w jednym ośrodku w krajach Unii Europejskiej. W tej grupie znajduje się prawie 700 chorych z PBC. Inicjujemy i uczestniczymy w wielu międzynarodowych projektach mających na celu lepsze poznanie tych chorób, wśród których PBC zajmuje jedno z wiodących miejsc.
Wróćmy do objawów PBC. Jako drugi wymienił pan świąd skóry. On też nie kojarzy się z chorobą wątroby.
Tak, świąd skóry może być pierwszym objawem PBC. Początkowo niewielki, z czasem może się nasilać. Jego cechą charakterystyczną jest to, że nie jest on wywołany przez jakiekolwiek zmiany na skórze. Te pojawiają się w konsekwencji drapania i określamy je mianem przeczosów. Niestety, obecność świądu skóry sprawia, że pacjentka kierowana jest na konsultację do dermatologa, na którą zwykle dość długo czeka. W leczeniu stosowane są różnego rodzaju maści, które niestety nie pomagają i pacjenci kierowani są na konsultacje do innych specjalistów. To wszystko prowadzi do znacznego opóźnienia rozpoznania i może mieć negatywny wpływ na rokowanie. W skrajnych przypadkach świąd może być tak silny, że pacjenci podejmują próby samobójcze. Takie sytuacje są, niestety, dobrze udokumentowane
Jak wygląda kwestia rozpoznawania choroby? Czy lekarz POZ mógłby rozpoznać PBC czy też postawienie diagnozy wymaga wizyty u specjalisty?
Lekarz rodzinny dysponuje podstawowym panelem badań laboratoryjnych, nazywanym często panelem wątrobowym, który może w znacznym stopniu przybliżyć rozpoznanie choroby. W skład tego panelu wchodzi oznaczenie enzymów wątrobowych takich jak: AST, ALT, ALP i GGTP. W kontekście PBC najważniejsze są ALP i GGTP – aktywność tych dwóch enzymów jest zwykle podwyższona w PBC. Z nieznanych mi przyczyn ALP (fosfataza alkaliczna) nie jest rutynowo zlecana, a zwiększona aktywność GGTP zwykle kojarzy się lekarzom z nadużywaniem alkoholu. Pytanie o ten problem pojawia się zawsze w rozmowie z pacjentem, u którego podwyższona jest aktywność GGTP, co wielu odbiera w bardzo negatywny sposób, uważając, że lekarz imputuje im problem z alkoholem. A zatem rutynowe wykonanie ALP byłoby tu bardzo pomoce. Do definitywnego postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie badań serologicznych i potwierdzenie obecności autoprzeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) lub specyficznych dla PBC przeciwciał przeciwjądrowych (ANA). Te badania są już w gestii specjalisty gastroenterologa.
Czy do postawienia rozpoznania PBC konieczne jest wykonanie biopsji wątroby?
U osób z podwyższoną aktywnością ALP i obecnością charakterystycznych przeciwciał biopsja nie jest konieczna. Wykonuje się ją aktualnie dość rzadko, a o ewentualnych wskazaniach powinien decydować specjalista.
Czytaj też:
„To jest jak zderzenie ze ścianą”. Choroba, która zabiera oddech
W jaki sposób leczy się PBC? Czy można doprowadzić do całkowitego wyleczenia tej choroby?
Niestety, nie dysponujemy aktualnie terapiami, które mogłyby wyleczyć PBC. Jakkolwiek by to nie zabrzmiało, PBC pozostaje chorobą nieuleczalną. Tym niemniej u znacznego odsetka pacjentek udaje nam się skutecznie kontrolować przebieg choroby, nierzadko prowadząc do jej regresji, czyli znacznej poprawy nie tylko w obrazie klinicznym, ale również w zmniejszeniu się uszkodzenia wątroby. Lekiem pierwszego wyboru jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA), powszechnie dostępny w Polsce. Jednak nie wszyscy pacjenci odpowiadają na to leczenie.
Co w takiej sytuacji? Jak można leczyć tych chorych?
Ocenia się, że u około 35-40 proc. pacjentów z PBC nie uzyskamy adekwatnej odpowiedzi na leczenie UDCA. W takiej sytuacji rozważamy wdrożenie terapii drugiego rzutu. Przyznam, że z dużym zdumieniem, ale też zadowoleniem – jako klinicysta zajmujący się na co dzień leczeniem chorób rzadkich wątroby – obserwuję duże zainteresowanie w ostatnim okresie właśnie preparatami drugiego rzutu, które wspomagają odpowiedź na leczenie w PBC. W czasie ostatnich 1-2 lat opublikowano wyniki dużych badań dotyczących preparatów drugiego rzutu, należących do grupy selektywnych agonistów receptora PPAR (ang. Peroxisome Proliferator-Activated Receptor). Wszystkie prace ukazały się w najlepszym na świecie czasopiśmie medycznym, jakim jest New England Journal of Medicine, co podkreśla zainteresowanie skutecznym leczeniem tej rzadkiej choroby. Aktualnie w Polsce zarejestrowane są dwa leki z grupy selektywnych agonistów receptora PPAR. Co ciekawe, jak wykazują najnowsze doniesienia, jeden z nich może mieć również korzystny wpływ na przewlekłe zmęczenie – czekamy obecnie na szczegółowe wyniki tych analiz. Niestety, leki te nie są jeszcze w Polsce refundowane, dlatego aktualnie stosujemy inne preparaty o zbliżonym działaniu, jakimi są fenofibraty. Należy jednak podkreślić, że są one stosowane pozarejestracyjnie, na zasadzie „off-label”, ponieważ nie posiadają udokumentowanego działania zgodnie z najwyższymi standardami. Niewątpliwie dostępność nowych terapii w ramach na przykład programu lekowego stanowiłaby bardzo silne wsparcie w naszej walce z tą rzadką i wciąż nieuleczalną chorobą, jaką jest PBC.
Czytaj też:
Rodzice nie wiedzą, co to przespana noc. „Największą zmorą jest świąd”