Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Jaka jest przyczyna powstawania nowotworów gałki ocznej?
Dr n. med. Izabela Nowak-Gospodarowicz, Klinika Okulistyki WIM-PIB: Tego jeszcze nie wiemy; na pewno mają na to wpływ czynniki genetyczne, ponieważ większe ryzyko zachorowania jest widoczne u osób, które wcześniej chorowały np. na raka skóry. Częściej chorują osoby rasy kaukaskiej; czynnikami ryzyka jest biały kolor skóry, jasne oczy, jasna karnacja, a także nadmierne opalanie, choć nie do końca udowodniono wpływ UV na rozwój nowotworu. Wiemy, że monosomia chromosomu 3, duplikacja długiego ramienia chromosomu 8 predysponują do gorszego rokowania i bardziej agresywnego przebiegu choroby. Obecnie jednak mamy więcej niewiadomych niż wiadomych, jeśli chodzi o przyczyny. Bardzo ważne jest, żebyśmy poznali biologię guza i na tej podstawie mogli stwierdzić, co jest przyczyną.
Nowotwory oka to choroby rzadkie?
W Polsce jest to ok. 200-250 nowych zachorowań na czerniaka gałki ocznej rocznie, a jest to najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy gałki ocznej u osób dorosłych.
Gdzie mogą rozwinąć się nowotwory złośliwe oka?
Czerniak może rozwinąć się w każdej części oka, gdzie obecne są melanocyty: na tęczówce, na ciele rzęskowym, w tylnej części błony naczyniowej, na powiekach i spojówce. Jeśli chodzi o inne nowotwory, to nie można zapominać o dużo częstych nowotworach złośliwych aparatu ochronnego oka, które mogą pojawić się na powiece czy spojówce.
Kto choruje najczęściej?
Czerniak błony naczyniowej oka jest chorobą osób dorosłych, szczyt zachorowań to ok. 60 roku życia, zdarzają się jednak przypadki czerniaków już u 20-latków. Coraz częściej rozpoznajemy je u osób młodszych.
Czy łatwo jest chorobę zdiagnozować? To prawda, że największym problemem dziś jest późne diagnozowanie pacjentów?
Prawie połowa pacjentów trafia do nas zbyt późno. To dlatego, że duża część czerniaków w początkowych stadiach rozwija się podstępnie, nie dając żadnych objawów. Dopiero gdy osiągną znaczne rozmiary i wtórnie uszkodzą struktury oka, pojawiają się objawy. Pacjent zgłasza się z takimi dolegliwościami jak pogorszenie ostrości wzroku, obecność błysków, kul świetlnych, zasłony przed okiem.
Niestety, prawie połowa pacjentów zgłasza się zbyt późno. Są to pacjenci z dużymi guzami, które niestety nie kwalifikują się już do terapii oszczędzających; trzeba wykonać enukleację, czyli usunięcie gałki ocznej.
W przypadku dużych nowotworów często stwierdzamy obecność przerzutów odległych, które znacznie pogarszają rokowanie. W przypadku braku choroby przerzutowej ok. 70 proc. pacjentów przeżywa 5 lat; w przypadku choroby przerzutowej jest to już tylko ok. 15 proc. Wczesne rozpoznanie jest kluczowe, bo im wcześniej nowotwór jest rozpoznany, tym więcej mamy opcji leczenia, możemy zastosować terapie oszczędzające, które pozwalają wyleczyć nowotwór, zachować nie tylko gałkę oczną, ale niejednokrotnie także dobrą ostrość wzroku.
Na jakie objawy w takim razie trzeba zwrócić uwagę, by mieć szansę na wczesną diagnozę?
Problem polega na tym, że czerniak gałki ocznej może nie dawać wczesnych objawów. Dlatego konieczne są regularne badania okulistyczne, z rozszerzeniem źrenicy, dokładnym obejrzeniem dna oka. Gdy pacjenci zgłaszają się już z zaawansowanymi objawami, często jest za późno na terapię oszczędzającą.
Jeśli pacjent zostanie wcześnie zdiagnozowany: jakie metody mogą być zastosowane?
Tak jak w przypadku innych nowotworów: mamy do wykorzystania metody chirurgiczne, radioterapię i leczenie systemowe. Wyjątkowość tego nowotworu polega na tym, że w pierwszej kolejności nie usuwamy nowotworu, ponieważ musielibyśmy usunąć całą gałkę oczną. Jeśli wielkość, lokalizacja guza i stan pacjenta na to pozwala, to wykonujemy napromienienie guza.
Możemy to zrobić, naszywając aplikator ze źródłem radioaktywnym na ścianę gałki ocznej w miejscu występowania guza – to tzw. brachyterapia guzów gałki ocznej. Stosuje się różne izotopy: rutenowe, jodowe. To metoda preferowana.
To najbardziej bezpieczne leczenie?
Tak, ponieważ działamy dokładnie w miejscu guza. Płytkę naszywamy dokładnie w tym miejscu, gdzie chcemy zniszczyć komórki nowotworowe.
Może być również zastosowana terapia protonowa – tu problemem jest mniejsza dostępność; obecnie w Polsce tylko jeden ośrodek stosuje tę metodę: Instytut Fizyki PAN w Bronowicach. Jest ona przeznaczona dla guzów mających trudne umiejscowienie, p. znajdujących się tuż przy nerwie wzrokowym, z tyłu gałki ocznej. Skuteczność terapii protonowej i brachyterapii jest porównywalna.
A co się dzieje w przypadku zaawansowania nowotworu?
Jeśli nowotwór jest na tyle zaawansowany, że nie możemy zastosować radioterapii, to wykonujemy enukleację (usunięcie) gałki ocznej. Staramy się ją zawsze wykonać tak, by zadbać o jakość życia pacjenta; dlatego jeśli to jest możliwe, jednocześnie protezujemy oczodół. Uzupełniamy jego objętość za pomocą sztucznych implantów. Po operacji brak gałki ocznej jest zupełnie niewidoczny dla otoczenia. Implant porusza się, wygląda bardzo podobnie jak oko, które nie było operowane.
Jest to niedostrzegalne dla otoczenia, ale pacjent już tym okiem nie widzi…
Dlatego staramy się takiego leczenia uniknąć. Czasem jednak nie mamy wyboru, bo jeśli tego nie zrobimy, to dochodzi do rozsiewu choroby. Czerniak błony naczyniowej w pierwszej kolejności daje przerzuty do wątroby i płuc – rokowanie jest wówczas nie najlepsze. To nowotwór bardzo niepodatny na metody lecznicze. Nawet nowe metody lecznicze, jak immunoterapie, skuteczne w czerniaku skóry, okazały się nieskuteczne w czerniaku błony naczyniowej. Mamy obecnie tylko jeden lek dla pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową: w badaniach rejestracyjnych poprawiał przeżycie całkowite o 50 proc., ale jest on przeznaczony tylko dla połowy pacjentów, mających charakterystyczną mutację. U pozostałych pacjentów ta terapia jest nieskuteczna. Tak więc połowa osób z rozsianą chorobą nowotworową nie ma leczenia. Dlatego najważniejsze jest wczesne rozpoznanie i wczesne leczenie, zanim pojawią się przerzuty.
Czerniak rozwija się szybko?
Niektóre nowotwory mają bardzo szybki wzrost. Zwykle, dopóki są małe, to rozwijają się powoli. Jednak od momentu, gdy mają już określoną masę, przebieg choroby bywa piorunujący. Duże nowotwory bardzo szybko zwiększają objętość i bardzo szybko prowadzą do rozsiewu choroby nowotworowej.
Co to znaczy „duży” w przypadku czerniaka oka?
„Duży” oznacza, że ma średnicę podstawy powyżej 16 mm, wysokość powyżej 8 mm. Długość gałki ocznej to ok. 20 mm, dlatego duży nowotwór potrafi zajmować ponad połowę gałki ocznej.
Widać go gołym okiem?
Czasem tak; bywają sytuacje, kiedy podstępnie rozwijający się nowotwór przebija się przez ścianę gałki ocznej. Niedawno pacjentka zgłosiła się do nas, bo zauważyła, że coś czarnego pojawiło się jej na ścianie gałki ocznej, na białej twardówce – jakby „coś wypełzło”.
Może być też widoczny odblask w źrenicy z odwarstwionej siatkówki (to też późne stadium). Często jednak nawet duży nowotwór jest całkowicie niewidoczny. Jedynie okulista może stwierdzić jego występowanie w badaniu okulistycznym.
Klinika Okulistyki WIM jest trzecim ośrodkiem w Polsce, który leczy nowotwory gałki ocznej. Jak wygląda diagnostyka i opieka nad pacjentem, który trafia do kliniki?
Nasz ośrodek powstał w odpowiedzi na lukę, która była w naszym systemie opieki okulistycznej onkologicznej. Wcześniej były dwa ośrodki: w Krakowie i Poznaniu. Z uwagi na dużą liczbę pacjentów trzeba było czekać dłużej niż 2-3 miesiące na pierwszą konsultację. Dlatego stworzyliśmy nowy ośrodek onkologii okulistycznej Warszawie.
Stworzenie tego typu ośrodka nie jest proste: konieczna jest współpraca specjalistów wielu dziedzin medycyny. Jeśli chcemy przeprowadzać radioterapię gałki ocznej, to musimy współpracować z fizykiem medycznym, który policzy dawkę i czas napromieniania guza; z radioterapeutą, onkologiem klinicznym, radiologiem i zespołem chirurgicznym w zakresie okulistyki, bo to okuliści leczą pacjenta. To my naszywamy aplikatory z radioaktywnym lekiem i sprawujemy opiekę nad pacjentem.
Bardzo się cieszymy, że udało się stworzyć nowy ośrodek onkologii okulistycznej w Warszawie; procedury uzyskiwania zgód trwały trzy lata: intensywnie pisaliśmy wnioski, staraliśmy się to wszystko zorganizować. Konieczna była zgoda Państwowej Agencji Atomistyki, otwarcie pracowni brachyterapii w klinice. Dziś mamy zespół, który bardzo dobrze ze sobą współpracuje.
Długo czeka się na onkologiczne leczenie okulistyczne?
Mając na względzie problemy z dostaniem się do okulisty, stworzyliśmy odrębną drogę dla pacjenta, który ma podejrzenie choroby nowotworowej. Mamy stronę internetową i e-mail: [email protected], jest też bezpośredni numer telefonu: 885 569 005. Na mail może napisać zarówno lekarz, jak i pacjent, jeśli pojawi się podejrzenie nowotworu gałki ocznej.
Pani koordynator oddzwania do pacjenta, często ma on pierwszą wizytę w ciągu kilku dni, w celu weryfikacji diagnozy. Jeśli zostanie potwierdzona, to w zależności od wielkości i lokalizacji guza oraz stanu zdrowia pacjenta, kwalifikujemy go do odpowiedniego leczenia.
W ciągu 1-2 dni spotykamy się na konsylium, w którym uczestniczy radioterapeuta, onkolog kliniczny, okulista i fizyk medyczny, którzy ustalają proces leczenia. Zwykle od chwili rozpoznania do czasu wdrożenia leczenia nie mija więcej niż 2 tygodnie.
Tak szybkie rozpoczęcie leczenia to niespotykane w innych dziedzinach onkologii…
Mail został po to stworzony po to, żeby pacjenci szybko trafiali do leczenia, poza kolejnością, żeby nie rozwinęła się choroba przerzutowa w oczekiwaniu na wizytę u okulisty, bo tego nikt z nas by sobie nie życzył. Dla nas to priorytet. To jedna z tych horób, która nie wybacza czekania na leczenie.
W międzyczasie wykonujemy badania przesiewowe, w celu wykrycia ewentualnych przerzutów odległych; pacjenci mają zlecone badania obrazowe klatki piersiowej, jamy brzusznej, by stwierdzić stopień zaawansowania choroby.
Są pacjenci, których mimo tego trudnego rozpoznania, jakim jest czerniak gałki ocznej, udało się wyleczyć?
Oczywiście. Przychodzi mi na myśl pacjent, któremu podczas jazdy na rowerze coś wpadło do oka. Z tego powodu trafił do okulisty. Podczas standardowego badania okulistycznego okazało się, że ma na dnie oka guza. Został skierowany w trybie pilnym do naszego ośrodka. Było to wczesne stadium, idealny guz do leczenia za pomocą brachyterapii.
Naszyliśmy mu płytę radioaktywną z rutenem 106. Dziś pacjent jest już prawie rok po leczeniu, nie ma cech wznowy, choć oczywiście jest nadal pod opieką naszej poradni. Najważniejsze jest też to, że ma pełną ostrość wzroku w obu oczach.
Czasem przypadek sprawia, że pacjent do nas trafia. On sam mówił, że gdyby nieszczęśliwie nie wpadłoby mu coś do oka podczas jazdy na rowerze, to prawdopodobnie nie poszedłby do okulisty. To pacjent bardzo zawodowo czynny, czterdziestokilkulatek. To, że coś wpadło mu to oka, okazało się szczęśliwym zbiegiem okoliczności.
Niestety, mamy też przypadki, kiedy pacjenci zgłaszają się w bardzo zaawansowanym stadium, mimo enukleacji gałki ocznej pojawiają się przerzuty. Część naszych pacjentów już nie żyje. Dlatego naszym zadaniem jest w tej chwili to, żeby jak najwięcej pacjentów zgłaszało się we wczesnym stadium nowotworu.
Dlatego mimo to, że nic się nie dzieje, powinniśmy badać się regularnie.
Czytaj też:
Prof. Marek Rękas: Trzeba zrobić z polskiej okulistyki nowoczesny system
Badanie dna oka jest badaniem, które pozwala wykryć nie tylko nowotwory gałki ocznej, ale też dużo innych schorzeń. Może to uratować komuś życie, poprawić jego jakość. Na razie nie mamy innej metody zdiagnozowania czerniaka błony naczyniowej oka.
Czy w przypadku wczesnej diagnozy stosuje się też leczenie operacyjne?
W wybranych przypadkach. Są też metody egzoresekcji i endoresekcji. Egzoresekcja polega na usunięciu guza z zewnątrz, przez ścianę gałki ocznej – tę metodę stosuje się w przypadku guzów zlokalizowanych w przedniej części gałki ocznej, np. na tęczówce, w ciele rzęskowym. Nieduże guzy usuwaliśmy, gdy zależało nam na rozpoznaniu histopatologicznym, było to np. jedyne widzące oko pacjenta, a rozmiar guza był na tyle mały, że mogliśmy go bezpiecznie usunąć. Później rekonstruujemy ubytki. U pacjentów, u których guz był zlokalizowany w tylnej części gałki ocznej, można pokusić się o wykonanie endoresekcji. Najpierw naświetlamy guz, żeby go unieczynnić, a potem wchodzimy do gałki ocznej – w trakcie witrektomii usuwamy guza. Muszą to być jednak guzy, które mają małą podstawę.
Jak wielu pacjentów trafia rocznie do kliniki?
Jeśli chodzi o podejrzenia nowotworu, to w czasie pierwszego półtora roku działania naszego ośrodka wykonaliśmy 1739 porad z zakresu onkologii okulistycznej, 71 brachyterapii i 31 enukleacji. To alarmująca proporcja: ponad 1/3 pacjentów nie kwalifikowała się do terapii oszczędzającej, czyli zgłosili się dużo za późno.
Pacjenci, którzy do nas przychodzą, często płaczą, mówią, że jest im wszystko jedno, że trzeba umierać, czasem myślą o samobójstwie. A przecież jest to nowotwór, który wcześnie wykryty – może być wyleczony w ponad 90 proc. przypadków. Dlatego apelujemy, żeby badać się okulistycznie raz na 1-2 lata. Do okulisty w ramach AOS, dlatego ten problem musi być rozwiązany systemowo.
Od tego roku podjęliśmy współpracę z prof. Krystianem Jażdżewskim, genetykiem z WUM. Chcemy zrealizować projekt, który ma na celu wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia w onkologii, dotyczących gałki ocznej. Chodzi o wykonywanie badań molekularnych i genetycznych; na razie jest ono prowadzone u osób z zaawansowanym nowotworem, u których usuwamy gałkę oczną. W kolejnych etapach planujemy rozszerzyć to badanie na wszystkich pacjentów z rozpoznaniem czerniaka gałki ocznej. Mam nadzieję, że poznanie biologii guza pozwoli nam w przyszłości na identyfikację czynników ryzyka i rozpoznanie grupy, która będzie szczególnie podatna na zachorowanie, wymagała ścisłego monitoringu. Mam też nadzieję, że w przyszłości będą możliwe personalizowane terapie.
Dr n. med. Izabela Nowak-Gospodarowicz, Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego -Państwowego Instytutu Badawczego
Czytaj też:
Prof. Robert Rejdak: Polska okulistyka jest doceniana na świecie, leczymy na najwyższym poziomie