Żeby Polacy rzadziej umierali z powodu zawałów i udarów, zmiany w POZ muszą pójść w kierunku radykalnego odciążenia lekarzy od biurokracji, automatyzacji wczesnego wykrywania ryzyka oraz przekształcenia przychodni z placówek „leczących chorobę” w centra „zarządzające zdrowiem – mówi dr hab. n. med. Jacek Jóźwiak, prof. Uniwersytetu Opolskiego, Dziekan Wydziału Lekarskiego, Dyrektor Wieloprofilowego Centrum Symulacji Medycznej, Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Zdrowia Publicznego, Kierownik Centrum Telemedycyny i e-Zdrowia.
Adrian Dąbek, Wprost/NewsMed: Jakie są najważniejsze zadania lekarza POZ w rozpoznawaniu i ograniczaniu ryzyka sercowo-naczyniowego?
Dr hab. n. med. Jacek Jóźwiak: Najważniejszym zadaniem lekarza rodzinnego – lekarza POZ (Podstawowej Opieki Zdrowotnej) w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego jest wczesna identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka, edukacja oraz koordynacja leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, aby zapobiec incydentom takim jak zawał serca czy udar mózgu.
Główne zadania lekarza POZ można podzielić na cztery kluczowe obszary: ocena i stratyfikacja ryzyka, modyfikacja stylu życia, kontrola czynników ryzyka oraz koordynacja opieki i monitorowanie.
W ramach obszaru pierwszego, obejmującego ocenę i stratyfikację ryzyka oraz identyfikację, kluczowym elementem jest regularna kalkulacja ryzyka systemowego u osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej poprzez stosowanie aktualnych algorytmów oceny, takich jak SCORE2 lub SCORE2-OP dla pacjentów starszych. Działania te są uzupełniane przez aktywne screeningi, w ramach których wykonuje się regularne pomiary ciśnienia tętniczego, zlecenia profilu lipidowego obejmującego cholesterol całkowity, LDL, HDL i trójglicerydy, a także ocenę glikemii w kierunku cukrzycy. Równie istotną rolę odgrywa szczegółowy wywiad rodzinny i podmiotowy, który pozwala na identyfikację obciążeń genetycznych, takich jak wczesne zawały w rodzinie, oraz na zebranie informacji o stylu życia pacjenta, w tym o paleniu tytoniu, diecie i aktywności fizycznej. Całość tych procesów wspiera aktywna realizacja programów profilaktycznych, polegająca na kwalifikowaniu pacjentów do programów takich jak ogólnopolski Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (CHUK).
W ramach obszaru dotyczącego niefarmakologicznej modyfikacji stylu życia kluczowe znaczenie ma profesjonalne poradnictwo antynikotynowe oraz oferowaniu wszechstronnego wsparcia w rzucaniu palenia. Działania te łączą się z systematyczną edukacją żywieniową, która polega na promowaniu diety prozdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem diety śródziemnomorskiej, a także na edukowaniu pacjentów w zakresie konieczności redukcji spożycia soli i alkoholu. Integralnym elementem opieki jest również zalecanie aktywności fizycznej poprzez dostosowanie planu wysiłku do indywidualnych możliwości pacjenta, z dążeniem do osiągnięcia od 150 do 300 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo. Całość uzupełnia kontrola masy ciała, obejmująca regularne monitorowanie wskaźnika BMI oraz obwodu pasa, a także oferowanie profesjonalnego wsparcia w procesie leczenia nadwagi i otyłości.
W obszarze kontroli czynników ryzyka za pomocą farmakoterapii kluczowym zadaniem jest skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, polegające na indywidualnym doborze leków hipotensyjnych w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia, wynoszących zazwyczaj poniżej 130/80 mmHg. Równie istotną rolę odgrywa regulacja gospodarki lipidowej w przypadku dyslipidemii, którą realizuje się poprzez intensywne leczenie statynami oraz, w razie potrzeby – ezetymibem, dążąc do osiągnięcia wartości docelowych LDL zależnych od indywidualnego poziomu ryzyka pacjenta. Dopełnieniem terapii jest precyzyjna kontrola glikemii, opierająca się na wczesnym włączaniu nowoczesnego leczenia cukrzycy typu 2, w tym inhibitorów SGLT2 lub agonistów receptora GLP-1, które poza regulacją poziomu cukru wykazują bezpośrednie działanie ochronne na układ krążenia oraz nerki.
W obszarze koordynacji opieki i monitorowania kluczowe znaczenie ma opieka koordynowana w POZ, która pozwala na efektywne wykorzystanie budżetu powierzonego do zlecania szerszego spektrum badań diagnostycznych, takich jak echokardiografia serca czy badanie USG Doppler tętnic szyjnych, a także na organizowanie konsultacji kardiologicznych bezpośrednio wewnątrz przychodni. Integralną częścią tego procesu jest stały nadzór nad przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (adherence), polegający na regularnym sprawdzaniu, czy pacjent prawidłowo i stale przyjmuje wszystkie przepisane leki, co zapobiega przedwczesnemu przerwaniu leczenia.
Czy lekarze rodzinni mają odpowiednie narzędzia, czas i możliwości diagnostyczne, aby prowadzić profilaktykę kardiologiczną?
Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna. W polskim systemie ochrony zdrowia istnieje ogromny rozdźwięk między formalnymi możliwościami (narzędziami diagnostycznymi) a realiami codziennej pracy (brakiem czasu i przeciążeniem biurokracją), a także możliwościami finansowymi przychodni.
Pod względem formalnych uprawnień lekarze POZ mają obecnie najwięcej narzędzi w historii. Wynika to z zakresu dostępności badań oraz wdrożenia i rozwoju opieki koordynowanej.
Brak czasu i biurokracja stanowią kluczowy problem polskiej medycyny rodzinnej, ponieważ lekarze często nie mają fizycznej możliwości, aby podczas krótkiej wizyty rzetelnie realizować zadania z zakresu profilaktyki.
Wynika to przede wszystkim z przeładowanych grafików, w których średni czas wizyty pacjenta w gabinecie POZ wynosi zaledwie kilkanaście minut, a w tym okresie lekarz musi zebrać wywiad, zbadać pacjenta, wypisać recepty na leki przewlekłe oraz uzupełnić dokumentację, przez co brakuje czasu na dłuższą rozmowę o diecie, rzucaniu palenia czy wyliczaniu ryzyka SCORE2. Sytuację pogarsza wszechobecna biurokracja, gdyż ogromna liczba procedur administracyjnych sprawia, że lekarze zamiast pacjentowi, poświęcają czas na wypełnianie obowiązków w systemach komputerowych. W odpowiedzi na te wyzwania coraz częściej stosuje się przesunięcie zadań, polegające na tym, że aby odciążyć lekarzy, realizację programów profilaktycznych – w tym wstępne etapy programu CHUK, pomiary antropometryczne oraz pobranie krwi – ceduje się na pielęgniarki POZ oraz koordynatorów medycznych.
W zakresie możliwości i finansowania sytuacja zależy w głównej mierze od konkretnej placówki, co uwidacznia się w jej nierównomiernym wdrożeniu. Choć opieka koordynowana jest sukcesywnie rozwijana i dodatkowo premiowana przez NFZ, to nie każda mała przychodnia w Polsce – szczególnie w rejonach wiejskich – była w stanie ją w pełni wprowadzić z uwagi na brak dostępnych kardiologów do współpracy czy ogólne problemy kadrowe. Dodatkowym czynnikiem kształtującym tę sytuację jest rosnąca presja ze strony NFZ poprzez wprowadzanie wskaźników jakości, na podstawie których Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza poszczególne placówki. Przychodnie, które nie wykazują odpowiedniego poziomu wykonania m.in. programów profilaktycznych, muszą liczyć się z obniżeniem współczynników finansowania, co z jednej strony zmusza placówki do większego wysiłku, z drugiej zaś rodzi frustrację lekarzy podkreślających, że pacjenta nie da się siłą zmusić do profilaktyki.
Co jest najpowszechniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wśród polskich pacjentów?
Najpowszechniejszym, ale też najgorzej kontrolowanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wśród polskich pacjentów są zaburzenia lipidowe (dyslipidemia).
Zgodnie z wieloletnimi polskimi badaniami epidemiologicznymi (takimi jak projekty NATPOL, WOBASZ, LIPIDOGRAM), podwyższony poziom cholesterolu dotyczy ponad 60 proc. dorosłej populacji w Polsce, co przekłada się na około 20–21 milionów Polaków.
Na podstawie wieloletnich obserwacji w badaniach LIPIDOGRAM, w których przebadano około 50 tys. pacjentów POZ w Polsce, przy założeniu, iż w modelowej praktyce lekarz rodzinny opiekuje się populacją około 2500 pacjentów, z czego osoby dorosłe stanowią ponad 75 proc. oraz przy uwzględnieniu rozpowszechnienia dyslipidemii w Polsce szacowanej na 60-80 proc. osób w populacji powyżej 18 r.ż., można przyjąć, iż każdy lekarz ma pod swoją opieką około 1100-1500 osób z zaburzeniami lipidowymi. Statystycznie w każdej takiej praktyce znajduje się około 10 pacjentów z nierozpoznaną rodzinną hipercholesterolemią oraz około 200 – 300 osób z podwyższonym stężeniem Lp(a). Częstość występowania i skuteczność leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce w porównaniu z krajami Europy Zachodniej jest nadal wysoka, co stanowi niezmiennie istotne wyzwanie dla całego systemu ochrony zdrowia i wymaga podjęcia szeroko zakrojonych działań prewencyjnych, edukacyjnych i terapeutycznych.
Czy polska podstawowa opieka zdrowotna wykorzystuje swój potencjał w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych?
Polska podstawowa opieka zdrowotna nie wykorzystuje jeszcze w pełni swojego potencjału w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych, choć od wdrożenia opieki koordynowanej widoczny jest ogromny postęp strukturalny. Narzędzia i środki finansowe stale rosną, jednak system wciąż zderza się z barierami mentalnymi oraz organizacyjnymi. Eksperci medyczni i raporty systemowe wskazują na wyraźny podział między teorią a praktyką.
Profilaktyka dotycząca chorób serca w Polsce wciąż nie jest na satysfakcjonującym poziomie. Czy problemem jest brak świadomości pacjentów, niedostateczne zaangażowanie lekarzy czy bariery systemowe albo organizacyjne?
W obszarach, gdzie potencjał jest w pełni wykorzystywany, widoczne są wyraźne sukcesy wprowadzonych zmian, przejawiające się przede wszystkim w dynamicznym rozwoju opieki koordynowanej. Przekłada się to bezpośrednio na wzrost satysfakcji pacjentów, Dodatkowym ułatwieniem w prewencji pierwotnej są nowoczesne narzędzia cyfrowe, na czele z wdrożeniem spersonalizowanych rozwiązań, takich jak polski kalkulator ryzyka „10 dla Serca” w aplikacji mojeIKP, który wydatnie pomaga zarówno lekarzom, jak i pacjentom.
Analizując obszary, w których potencjał reformy marnuje się najczęściej, można zidentyfikować główne luki systemowe, wśród których na pierwszy plan wysuwa się bariera niskiej zgłaszalności wynikająca z pasywności pacjentów.
Kluczowe czynniki ryzyka, takie jak dyslipidemia, nie bolą, przez co polscy pacjenci wciąż rzadko zgłaszają się do lekarza rodzinnego wyłącznie w celach profilaktycznych, a to z kolei sprawia, że programy takie jak CHUK są w wielu rejonach kraju drastycznie niewykorzystane. Konsekwencją tego zjawiska jest niska skala realnej oceny ryzyka, na co wskazują dane epidemiologiczne potwierdzające, że jedynie mniejszość Polaków bez wcześniejszych epizodów kardiologicznych miała profesjonalnie obliczone i ocenione ryzyko sercowo-naczyniowe przez lekarza pierwszego kontaktu. Sytuację tę pogłębia chroniczne przeciążenie bieżącą pracą, przez które lekarze POZ zmuszeni są działać w trybie ciągłego gaszenia pożarów, czyli przyjmowania pacjentów z nagłymi infekcjami oraz zaostrzeniami chorób przewlekłych, podczas gdy rzetelna profilaktyka wymaga czasu na dłuższą rozmowę, którego w codziennym grafiku personelu medycznego po prostu brakuje.
Co należałoby zmienić w POZ, aby za kilka lat Polacy rzadziej umierali z powodu zawałów i udarów?
Aby za kilka lat Polacy rzadziej umierali z powodu zawałów i udarów, zmiany w POZ muszą pójść w kierunku radykalnego odciążenia lekarzy od biurokracji, automatyzacji wczesnego wykrywania ryzyka oraz przekształcenia przychodni z placówek „leczących chorobę” w centra „zarządzające zdrowiem”.
Kluczowe reformy, które systemowo odwróciłyby niekorzystne trendy epidemiologiczne, obejmują pięć głównych obszarów: przekazanie profilaktyki w ręce pielęgniarek i edukatorów, automatyzacja AI i „inteligentny screening”, zmiana finansowania i płatność za efekty, zdjęcie biurokracji z barków lekarzy rodzinnych oraz tzw. aktywne zapraszanie zamiast biernego czekania.
Reforma podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest kluczem do tego, aby w perspektywie kilku lat skutecznie ograniczyć liczbę zawałów serca i udarów mózgu wśród Polaków. Aby to osiągnąć, system musi przejść ewolucję od modelu reagowania na rozwiniętą chorobę do aktywnego zarządzania zdrowiem całego społeczeństwa.
Fundamentem zmian powinno być odciążenie lekarzy rodzinnych i przekazanie profilaktyki kardiologicznej w ręce przygotowanych do tego zespołów medycznych. Pielęgniarki POZ mogłyby samodzielnie prowadzić wizyty prewencyjne, zlecać rutynowe badania i kalkulować ryzyko systemowe za pomocą algorytmów takich jak SCORE2. Kluczowe jest również włączenie do struktur przychodni dietetyków oraz fizjoterapeutów, którzy prowadziliby realną edukację z zakresu medycyny stylu życia. Aby lekarze zyskali na to czas, konieczne jest radykalne uproszczenie dokumentacji oraz powszechne wprowadzenie asystentów medycznych odpowiedzialnych za kwestie administracyjne.
Równolegle system musi wykorzystać nowoczesne technologie i automatyzację AI. Elektroniczna dokumentacja medyczna powinna inteligentnie analizować dane i sama alarmować personel, gdy pacjent z grupy ryzyka od lat nie miał badanego lipidogramu lub gdy z e-recept wynika, że przestał wykupywać leki na nadciśnienie. Przychodnie nie mogą dłużej czekać na pacjenta – koordynatorzy medyczni powinni aktywnie wyszukiwać w bazach osoby w wieku 35–65 lat i zapraszać je na profilaktyczne przeglądy kardiologiczne.
Ostatnim elementem układanki jest zmiana sposobu finansowania medycyny rodzinnej przez NFZ. Przejście na model płatności za realne efekty terapeutyczne oznaczałoby premiowanie przychodni nie za sam fakt wykonania procedury, ale za skuteczność.
Największe wsparcie finansowe powinny otrzymywać te placówki, które realnie doprowadzają ciśnienie tętnicze i poziom cholesterolu LDL swoich pacjentów do bezpiecznych wartości docelowych.
Wprowadzenie tych zmian pozwoliłoby wychwycić zagrożenie na etapie, gdy pacjent czuje się jeszcze zupełnie zdrowy – a to właśnie wtedy prewencja kardiologiczna przynosi największe zyski dla długości i jakości życia Polaków.
Czytaj też:
Prof. Gierlotka: Wszystko w naszych rękach. Wiemy co robić, aby nie zachorować na serce Czytaj też:
Kardiolodzy ostrzegają: Ten parametr wskazuje na wysokie ryzyko niebezpiecznych zdarzeń Czytaj też:
Kardiolodzy: To najlepsze ćwiczenie dla naszego serca