Katarzyna Pinkosz: Dużo mówimy o profilaktyce, namawiamy do badań profilaktycznych, do mammografii, samobadania piersi: jak często rak piersi jest dziś diagnozowany we wczesnym stadium?
Dr Aleksandra Konieczna, Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej NIO-PIB: Wczesny rak piersi to rak, w którym nie stwierdzamy przerzutów odległych – możemy leczyć radykalnie, z intencją wyleczenia. W zdecydowanej większości przypadków rozpoznajemy właśnie wczesnego raka piersi. Na pewno mają na to wpływ badania profilaktyczne, choć niestety w Polsce mammografia wciąż jest wykonywana zbyt rzadko; korzysta z niej niewiele ponad 30 proc. uprawnionych pacjentek.
Jeśli jednak chodzi o rozpoznawanie, to dziś w większości przypadków rak piersi jest rozpoznawany na wczesnym etapie: to ok 70-80 proc. wszystkich rozpoznań.
Czy leczenie chirurgiczne jest wystarczające, jeśli nowotwór zostanie wcześnie rozpoznany?
Nie zawsze. Wiele zależy od tego, jaki jest to podtyp raka piersi. Każdy podtyp leczymy nieco inaczej, w innej sekwencji, w zależności od stopnia zaawansowania oraz od podtypu. Dla najczęstszego podtypu — hormonozależnego, HER2-ujemnego (HR+/HER2−) — przy małym guzie leczeniem z wyboru jest chirurgia, a następnie leczenie uzupełniające. W HER2-dodatnim i trójujemnym raku piersi częściej zaczynamy od leczenia przedoperacyjnego, potem operacja. We wczesnym raku piersi operacja jest zawsze elementem leczenia, a terapia systemowa (przed i/lub po operacji) jest zwykle konieczna.
Na październikowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele zmian w leczeniu raka piersi, w tym zmiana w leczeniu wczesnego raka piersi – hormonozależniego, HER2-ujemnego raka piersi. Jak Pani wspomniała, jest to najczęściej występujący podtyp raka piersi. Co to jednak oznacza: hormonozależny HER2-ujemny rak piersi?
Rak piersi dzieli się na podtypy na podstawie badań immunohistochemicznych. Jeśli w komórkach nowotworowych występują receptory estrogenowe i/lub progesteronowe, mówimy o raku hormonozależnym (HR+). HER2 to receptor, który może być obecny w nadmiarze — wtedy mamy do czynienia z rakiem HER2-dodatnim. Jeśli nie ma nadekspresji HER2, guz jest HER2-ujemny.
Gdy nie stwierdza się ani receptorów hormonalnych (ER, PR), ani nadekspresji HER2, mamy do czynienia z rakiem potrójnie ujemnym (TNBC).
To bardzo ważna informacja: rak piersi nie jest jedną chorobą. Zanim rozpocznie się leczenie, trzeba dokładnie sprawdzić, co to za rak?
Zanim rozpoczniemy leczenie, trzeba dokładnie ustalić, z jakim podtypem mamy do czynienia. Często pacjentki mówią: „Moja koleżanka miała raka piersi i dostała zupełnie inne leczenie”. I to prawda – bo podtypów raka piersi jest kilka i każdy leczymy inaczej.
Dlatego diagnostyka zawsze zaczyna się od biopsji gruboigłowej i badania immunohistochemicznego. Dopiero na tej podstawie, gdy wiemy, jakie receptory ma guz, możemy zaplanować najlepsze leczenie.
Najczęściej występuje hormonozależny HER2-ujemny rak piersi. Kobieta zawsze cieszy się, jeśli dowiaduje się, że to jest wczesne stadium. Niepokoi się, gdy usłyszy, że choroba może wrócić. To prawda, że jest to możliwe nawet po wielu latach? Mimo wczesnego rozpoznania?
Rak piersi hormonozależny, HER2-ujemny jest z jednej strony uważany za nazwijmy to najłagodniejszy podtyp, bo mamy dla niego najwięcej możliwości leczenia. Z drugiej strony bywa bardzo podstępny – potrafi wracać nawet po 15–20 latach.
W onkologii często mówi się, że jeśli przez 5 lat nie ma nawrotu, to pacjentka jest wyleczona. W tym przypadku tak nie jest – ryzyko nawrotu utrzymuje się długo, a po 5. roku wcale nie maleje i bywa, że w dłuższej perspektywie jest nawet większe niż na początku.
To także podtyp, który często spędza nam sen z powiek, jeśli chodzi o chemioterapię. Ze względu na obecność receptorów hormonalnych chemioterapia działa tu słabiej niż w rakach trójujemnych czy HER2-dodatnich. Stosujemy ją, bo w określonych sytuacjach nie mamy lepszych opcji terapeutycznych. Dlatego leczenie uzupełniające w tym podtypie trwa długo – od 5 do nawet 10 lat – bo tylko wtedy możemy zmniejszyć ryzyko późnych nawrotów.
Leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym już było, ale teraz do grupy leków, które można dołączyć do leczenia uzupełniającego, od października 2025 roku dołączył kolejny nowy lek: rybocyklib. Dlaczego tak ważne było, żeby ten lek znalazł się w programie lekowym?
W leczeniu uzupełniającym raka piersi hormonozależnego, HER2-ujemnego standardem od lat jest hormonoterapia – czyli blokowanie działania hormonów, które pobudzają komórki nowotworowe do wzrostu. Taka terapia trwa zwykle od 5 do 10 lat, w zależności od ryzyka nawrotu.
Od kwietnia tego roku pacjentki z wysokim ryzykiem nawrotu mogą dodatkowo korzystać z abemacyklibu – jednego z leków z grupy inhibitorów CDK4/6. Dodaje się go do hormonoterapii na 2 lata, co wyraźnie zmniejsza ryzyko nawrotu.
Od października refundowany jest także rybocyklib – drugi inhibitor CDK4/6. Na ten lek bardzo czekało środowisko, bo obejmuje szerszą grupę pacjentek – nie tylko z wysokim, ale też z pośrednim ryzykiem nawrotu, gdzie sama hormonoterapia mogłaby być niewystarczająca. Leczenie rybocyklibem trwa 3 lata, a następnie pacjentki kontynuują samą hormonoterapię.
Abemacyklib jest więc przeznaczony dla pacjentek z największym ryzykiem nawrotu, natomiast rybocyklib pozwala objąć leczeniem także kobiety z ryzykiem pośrednim. Dzięki temu więcej pacjentek z wczesnym rakiem piersi może skorzystać z terapii, która realnie zmniejsza ryzyko nawrotu.
Dodanie cyklibów zwiększa szansę, że rak nie powróci?
Dodanie tych leków zmniejsza ryzyko nawrotu o 25–30 procent. To bardzo dużo – oznacza, że jedna na trzy–cztery pacjentki, u których doszłoby do nawrotu, uniknie go. Dla tych kobiet to przełomowa terapia, która realnie zwiększa szansę na trwałe wyleczenie.
We wczesnym raku piersi naszym celem jest zawsze wyleczenie. Każdy taki lek to kolejna cegiełka, która pomaga nam je osiągnąć.
Jak ocenia się skale ryzyka: pośrednie ryzyko nawrotu, wysokie?
Oceniając ryzyko nawrotu, patrzymy przede wszystkim na stopień zaawansowania choroby – czyli wielkość guza, obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych, a także stopień złośliwości. Ważny jest też wskaźnik Ki-67, który pokazuje, jak szybko dzielą się komórki raka. Wszystkie te czynniki razem pomagają nam ocenić, czy sama hormonoterapia wystarczy, czy potrzebne jest leczenie bardziej intensywne.
Będzie Pani miała grupę pacjentek, którym będzie Pani mogła zaproponować nowy lek?
Tak, mamy taką grupę chorych. Kobiety z rakiem piersi są dziś bardzo świadome swojej choroby i dostępnych metod leczenia. To najczęstszy nowotwór u kobiet, więc informacji jest wiele, a my staramy się, by były one rzetelne i oparte na dowodach naukowych.
Pacjentki od dawna pytały o tę terapię. W naszym ośrodku prowadziliśmy badanie kliniczne NATALEE, na podstawie którego lek został zarejestrowany, dlatego mamy duże doświadczenie w jego stosowaniu. Wiemy, że terapia jest skuteczna, dobrze tolerowana, a naszym zadaniem jest pomóc chorym wytrwać w leczeniu uzupełniającym – to szczególnie trudne, gdy pacjentka czuje się już zdrowa, a musi jeszcze przyjmować leki, by uniknąć nawrotu.
Obecnie można już powiedzieć, że w Polsce leczymy modelowo wczesnego raka piersi?
Tak, uważam, że możemy być dumni: Polska ma program lekowy w pełni zgodny z międzynarodowymi zaleceniami i dostęp do nowoczesnych terapii, które jeszcze niedawno były poza naszym zasięgiem.
Czytaj też:
50 nowych terapii od października dostępnych dla pacjentów. Wiemy, kto zyska